CSC
中国太原健康心脏所固有的兴奋、传导和协调的收缩功能是最完美的，而最大限度地恢复或替代受损的心脏功能是生理性起博所要追求和达到的终极目标。年9月16日，在CSC学术会议上，医院心血管内科的梁延春教授结合临床实践讲述了个体化心脏再同步化治疗（CRT）所带来的临床获益。
一、哪些患者适合植入CRT？心力衰竭（以下简称“心衰”）一直是心内科治疗上的难题。尽管近年来药物治疗取得了很大的进步，但仍有相当部分患者疗效不佳。90年代发展起来的起搏技术，尤其是心脏再同步化治疗（CRT）以其卓越的疗效成为心衰的治疗手段之一。心衰患者往往合并传导异常，导致房室、房间和／或室内运动不同步，反映到心电图上表现为房室阻滞、室内阻滞或束支阻滞。而CRT通过在传统右心房、右心室双心腔起搏基础上增加左心室起搏，遵照一定的房室间期和室间间期顺序发放刺激，能够实现正常的心房、心室电激动传导，以改善心脏不协调运动，恢复房室、左右室间和左室室内运动的同步性，进而改善心功能。需要植入CRT的心衰患者主要包括以下四类：
1.左心室射血分数（LVEF）＜35％，QRS时限＞ms，完全性左束支传导阻滞（LBBB），属于经典的Ⅰ或Ⅱa类适应证。
2.LVEF＜35％，非LBBB，QRS时限＞ms，属于Ⅱa类适应证。
3.需要高比例的心室起搏治疗，且LVEF降低，属于Ⅰ类适应证。
4.其他类型。
对于经典的CRT植入患者而言，假如PR间期正常，提示房室结（AVN）、右束支及右心希浦氏传导系统正常或接近正常，病变仅在LBBB。生理性CRT的关键在于替代或恢复受损的左心希浦氏传导功能，同时保留正常或接近正常的右心希浦氏传导。临床试验显示，具有生理性起搏模式的AdaptivCRT临床获益显著（见表1）。
表1.生理性单左心室起搏的临床获益情况
二、百尺竿头，还能更进一步？生理性起搏是近年来心脏起搏技术的发展方向，其中希氏束起搏（HBP）的电激动沿心脏正常传导系统下传，保持了相对正常的心室电激动顺序和心室收缩同步性，能获得较好的血流动力学效果，是理想的心室生理性起搏方式。目前认为，束支传导阻滞是由希氏束的局灶性疾病导致，HBP可使束支传导阻滞正常化（见下图）。HBP接近生理性起搏的特性能够逆转心室重构，恢复心室电机械同步性和心功能，可使多数起搏器（如CRT）植入患者获益。
AHBP纠正左束支阻滞原理
BHBP纠正右束支阻滞原理
三、CRT个体化治疗实战经验分享1.单左心室起搏治疗心衰伴完全性左束支传导阻滞
患者为76岁男性，因“心悸、气短3年，加重伴不能平卧1周”，于年10月23医院，高血压病史20年。冠脉造影示左前降支（LAD）中段70％~80％狭窄，心电图示LBBB，QRS时限为ms，PR间期为ms，心率为66次／分。超声心动图示EF值为0.33。初步诊断该患者为冠状动脉粥样硬化性心脏病，纽约心功能分级为Ⅲ级；LBBB；高血压3级，属极高危。拟行生理性单左心室起搏CRT。
CRT术后程控报告显示，同步性单左心室起搏92.2％，减少了92.2％不必要右心室起搏。左心室起搏百分比达％，预估CRT电池剩余寿命为9.8年。从术后1个月CRT反应性（见表2）可知，患者心功能已从Ⅲ级恢复至Ⅰ级。
表2.术后1个月CRT反应性
2.单右心室起搏治疗心衰伴完全性右束支传导阻滞
患者为56岁男性，因“阵发性心悸3年，加重1周”，于年4月10日入院。术前心电图示右束支传导阻滞（RBBB），QRS时限为ms，PR间期为ms。诊断该患者为冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死、冠状动脉支架植入术后；心律失常，阵发性室性心动过速、阵发性心房颤动、心房扑动，完全性RBBB；心功能为Ⅲ级（EF值为32％）。
若遵循指南，理应为该患者植入CRT-D。然而，本例患者双心室起搏存在以下三个问题：（1）循证医学证明，RBBB患者植入CRT应答率低；（2）导致心衰的因素中，LBBB理论机制明确，而RBBB不确定，RBBB患者LVEF下降可能与原发心肌病有关，而RBBB作用甚微；（3）患者完全性LBBB，PR间期正常，提示左心希浦氏传导系统正常或接近正常，BiV的左室起搏人为导致原本左室通过希浦氏传导系统下传的同步室内收缩变成失同步，可能加重心衰。因此，该患者植入具备除颤功能的CIED是必须的（室速的二级预防），心房感知后右心室起搏要提前左室30~50ms，因此植入心房感知电极导线是必须的。综合考虑后，为患者植入VDD型单腔ICD。术后程控显示，感知AV间期ms，QRS时限为ms，EF值为36％。
3.希氏束起搏治疗心衰伴完全性左束支传导阻滞
患者为65岁男性，因“发作性胸闷、气短6年，加重3个月”而入院。术前心电图示心房颤动伴完全LBBB，QRS时限为ms。临床检查：NT-proBNP为ng/ml，6分钟步行距离为m。术前超声心动图示左心室为73mm，EF20％，舒张末期容积（EDV）为ml，收缩末容量（ESV）ml。诊断该患者为冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧前壁心肌梗死、PCI术后、心功能Ⅲ级；心律失常，心房颤动、完全性LBBB。
考虑到心房颤动患者进行CRT治疗，可充分利用心房接口进行HBP更符合生理性，为提高CRT应答率保留了优化选项。因此，为该患者制定的治疗策略为HBP＋BIVP。高电压HBP起博输出电压2.0V/0.4ms，QRS波为90ms，纠正完全性LBBB。术后1周基本为HBP心率，白天70次／分，夜间60次／分。术后心功能好转至Ⅰ级，NT-proBNP值降至ng/ml，6分钟步行距离从m提高至m。
4.希氏束起搏治疗心衰伴完全性右束支传导阻滞
患者为73岁男性，因“发作性胸痛11年，胸闷、气短2年，加重半月”入院。临床检查：NT-proBNP为ng/ml，6分钟步行距离为m。术前心电图示心房颤动伴完全性RBBB，QRS时限为ms。诊断该患者为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧前壁心肌梗死、PCI术后、心功能Ⅱ级（EF值为32％）；心律失常，心房颤动、完全性RBBB。拟植入带有除颤功能的起搏器，根据指南植入双心室起搏的CRT，心房接口用于尝试HBP纠正完全性RBBB。
术中应用双导丝及鞘中鞘技术，均不能使左室电极导线顺利通过迂曲静脉至侧静脉远端，与患者沟通后，如HBP成功纠正完全性RBBB，则放弃左心室电极植入。高电压HBP起博输出电压1.8V/0.4ms，QRS波为90ms，纠正完全性RBBB。双腔ICD植入后左束支起搏阈值为0.7/0.5ms，右束支起搏阈值为1.8/0.5ms。
四、具体患者，个性化治疗梁延春教授总结道，每位患者均有其自己的病变特点，在参考现有医疗指南的基础上，临床医师不要墨守成规，要勇于实践创新。具体病例，具体分析，个体化优化治疗。比如，LVEF＜35％，QRS时限＞ms，LBBB的患者适宜单左心室起搏；LVEF＜35％，QRS＞ms，RBBB适宜单右心室起搏。心房颤动患者进行CRT，可充分利用心房接口进行HBP，为提高CRT应答率保留了优化选项。HBP可作为CRT的重要补充，尤其是左室导线植入失败患者或双心室起搏无应答患者。同时，梁延春教授也建议，有经验的心脏病中心可首先尝试HBP。
END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜《门诊》杂志官方白癜风是什么样症状的北京最好的白癜风治疗医院
联系电话：