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病例分享闵志勇替格瑞洛用于心原性休克

『推荐理由』这是一个难得的优秀病例。中年男性患者，突发急性下壁心梗合并Ⅲ度AVB、低血压休克，病情危重，院内死亡率很高。分析造影图像，RCA为此次心梗的罪犯血管，LAD大角支分叉处次全闭，血流TIMI2级，LCX近段次全闭，血流TIMI1级。从影像上分析，RCA血栓性病变，迅速开通并不困难。而LAD虽然是分叉病变，但并无明显扭曲钙化，预计难度不大。根据目前的指南，可考虑在IABP支持下开通RCA后一次性干预LAD的策略。术者根据实际情况选择分次处理LAD和LCX，LAD分叉病变采用Culotte双支架术式，LCX病变PTCA，前后共植入3枚支架，达成完全血运重建。替格瑞洛起效迅速，抗血小板作用强而稳定，能显著降低支架内血栓的发生率以及远期心血管死亡率，是改善该患者预后的重要保障。本病例从抢救到术后的重症管理，既体现了术者丰富的经验和精湛的技术，也反映了整个团队救治危重病例的高水平。病史资料（男，58岁，72Kg）

就诊时间：年4月。

主诉：“胸痛6月，加重6小时”。

现病史：患者半年前开始发作劳力性胸痛，未诊治，年4月某日12:30时无诱因再发加重，持续不缓解，1小时后至别院诊断为急性ST段抬高型下壁心肌梗死，接受rt-PAmg溶栓治疗，症状无改善，出现Ⅲ度房室传导阻滞并心原性休克，6小时后转诊来我院。

危险因素：高血压病1年；有早搏病史。

既往史：半年前开始发作劳力性胸痛。

个人史：吸烟，不嗜酒，无冠心病家族史。

体格检查：血压/56mmHg。心率96次／分钟。肺部体征：双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心脏体征：心界无扩大，心律齐，未闻及杂音。

实验室检查：NBC16.15×/L，N89.92%；1.57ng/mL（0~0.04ng/ml)；77.6ng/ml（0~6.3ng/ml)；Mb.9ng/ml（7~ng/ml)；NTproBNP.2pg/ml（0~pg/ml)；AST83IU/L；Crμmol/L；TG3.13mmol/L；随机血糖12.67mmol/L；D-dimer、电解质、凝血功能、甲状腺功能、糖化血红蛋白均正常。

入院心电图：Ⅱ度房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-V5R导联ST段抬高0.1～0.6mV；Ⅰ、aVL、V1-V6导联ST段压低0.2～1.2mV。

彩超诊断报告：LV正常，EF50%；左室下后壁运动幅度减低；二尖瓣轻－中度反流。

初步诊断

病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变；急性ST段抬高型下壁、右心室心肌梗死；心原性休克；心功能Ⅳ级（Killip分级）；2、高血压病3级，极高危组。

给药情况：口服氯吡咯雷mg，阿司匹林mg。

冠脉造影

造影时间：入院当天。

造影结果（一）：前降支近段狭窄90%，第一对角支开口狭窄90%，回旋支近段次全闭塞。

造影结果（二）：右冠脉远段完全闭塞。

急诊PCI术后

术后给药：阿司匹林肠溶片mgQN；氯吡格雷75mgqd；瑞舒伐他汀钙片10mgqn；多巴胺和利多卡因分别持续泵入。

术后心电图：Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1～0.2mV；Ⅰ、aVL、V2-V6导联ST段压低0.2～0.6mV。

急诊手术过程

手术过程（一）：抽吸导管ExportAP抽吸血栓。

手术过程（二）：Firebird3.5mm×33mm，QuantumMaverick4.0mm×15mm，22atm。

手术过程（三）：

术后小结：患者急诊PCI术后诉胸闷较前缓解，逐渐减量多巴胺、利多卡因剂量并停用利多卡因，于22:50左右突发喘气，当时心电监护提示窦性心动过速，心室率次／分钟，血压/mmHg，给予吗啡3mg、美托洛尔5mg静推，硝普钠12.5μg/min持续泵入，症状无改善，指脉氧饱和度不能维持，23:00行气管插管并机械通气，4月21日接受择期PCI处理前降支和回旋支病变，4月22日撤除机械通气，4月23日撤除IABP，4月24日转普通病房。

择期手术过程

手术时间：入院第三天。

手术过程（一）：前降支选择双支架策略，采取Culotte术式，前降支和对角支分别预扩张；前降支Sprinter2.5mm×15mm，8atm；对角支Sprinter2.0mm×15mm，12atm。

手术过程（二）：对角支植入支架Firebird2.75mm×13mm，12atm。

手术过程（三）：对角支导丝回撤Rewire穿对角支支架网眼至前降支远段，Sprinter2.0mm×15mm球囊扩张支架网眼。

手术过程（四）：前降支植入支架Firebird3.0mm×18mm，12atm。

手术过程（五）：导丝Rewire穿前降支支架网眼至对角支远段，前降支和对角支分别后扩张，最后对吻扩张前降支QuantumMaverick3.25mm×12mm对角支QuantumMaverick2.75mm×12mm。

手术过程（六）：

手术过程（七）：回旋支球囊扩张Sprinter2.0mm×15mm，16atm。

择期PCI术后及随访

术后给药：阿司匹林肠溶片mgQN；替格瑞洛90mgBID；瑞舒伐他汀钙片10mgQN；琥珀酸美托洛尔缓释片95mgQD；单硝酸异山梨酯缓释片60mgQD；螺内酯片20mgQD；曲美他嗪片20mgTID；泮托拉唑胶囊20mgQD。

cTnI变化趋势：

超声诊断报告：LV5.3cm，EF54%；左室下后壁运动幅度减低；二尖瓣轻－中度反流。

心电图：

生命体征变化：

病例总结

病例进行分析与总结：该患者急性ST段抬高型下壁、右室心肌梗死诊断明确，在外院接受rt-PA溶栓治疗不成功，出现Ⅲ度房室传导阻滞并心原性休克，溶栓失败后5小时接受挽救性PCI，术中成功开通罪犯血管右冠脉。冠脉造影提示三支病变，除心肌梗死罪犯血管外，前降支和回旋支均存在严重狭窄或闭塞病变，挽救性PCI治疗术中因血流动力学不稳定未能采取完全血运重建方案，仅处理罪犯血管。实施挽救性PCI治疗前，因顾忌出血并发症，术前给予氯吡咯雷联合阿司匹林抗栓治疗，未使用替罗非班，择期二次PCI治疗术后，考虑患者前降支采取双支架策略，且回旋支仅接受PTCA治疗，改用更强效抗栓药物替格瑞洛。择期二次PCI治疗，根据患者前降支病变特点，采取双支架策略，选择Culotte术式，PCI术后即刻造影结果满意。

需要更积极抗血小板治疗的理由：替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%。

医师介绍

闵志勇，医院心血管内科主治医师。毕业于第一军医大学，从事心内科临床工作14年，擅长冠心病、高血压、心脏介入等，拥有丰富的临床经验。