一、病例简介
病例资料：患者男性，54岁。
主诉：间断胸闷3个月。
入院日期：年3月28日。
现病史：患者缘于3个月前劳累后出现胸闷，伴气短、发憋，伴出汗，经休息后可缓解。此后上述症状间断发作，伴持续性乏力，伴活动耐力严重下降，轻微活动即可出现上述症状，就诊于外院，查心电图示：窦性心律，完全性左束支传导阻滞（QRS波ms），ST-T改变。行冠脉造影示：前降支、回旋支及右冠脉可见散在斑块，血流TIMI3级。心脏超声示：左前壁、下后壁运动弥漫性减低，全心扩大，心功能减低（EF值30%），三尖瓣中等返流，二尖瓣大量返流，主动脉瓣钙化伴返流，予以对症治疗后患者出院。院外症状控制不理想。上述胸闷、乏力仍反复发作，为求进一步诊治收入我院。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病病史。
个人史：吸烟史20余年，平均每日10余支，偶饮酒。
家族史：家族中无传染病及遗传病史。
二、入院检查：
体格检查：T：36.2℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：/87mmHg。神志清楚，精神差，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。叩诊心界向两侧扩大，心率85次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双下肢轻度指凹性水肿。
入院心电图
动态心电图
心脏彩超（术前）
胸部CT（术前）：双肺纹理增粗，肺气肿表现，心影增大。
冠脉造影
三、初步诊断
扩张型心肌病
心律失常
完全性左束支传导阻滞
室性早搏
心力衰竭
心功能Ⅳ级
该患者具备CRT-D适应征
窦性心律
LVEF≤35%
伴LBBB且QRS≥ms
心功能Ⅳ级（NYHA分级）
在应用常规药物后治疗效果不理想
四、冠脉造影
冠状静脉造影：侧后静脉发育良好。
RunthoughFloppy导丝送入侧后静脉远端
沿导丝送入左室电极
送入右房心右室电极
植入电极位置
心房：右房外侧壁。
右室：右室心尖部。
左室：冠状静脉侧后静脉。
测试数据
心房电压0.9V，阻抗Ω，P波3.6mV。
右心室电压0.7V，阻抗Ω，R波15mV。
左心室电压0.8V，阻抗Ω，R波8.0mV。
五、术后情况
术后心电图
术后随访
CR诊断
患者胸片
检验查询单
病例总结
CRT-D的必要性：CRT可以改善心力衰竭患者的心功能。单纯CRT只降低24%的病死率，而CRT-D可使病死率进一步下降，12个月时病死率降低43%（数据源于年ACC公布的COMPANION研究）。
手术风险：心衰患者情况常不稳定；造影剂可增加肾功能不良的风险；需要诱发室颤测试除颤，可能使得心功能恶化；左室电极操作难度大，手术时间长，感染风险增加。
左室四极电极的应用降低了手术难度，缩短了手术时间，并为左室多部位走后创造了条件。
药物治疗仍是心衰治疗的重要内容。
提高基层临床医生和患者对CRT/CRT-D的认识和理解。
六、专家点评
扩张型心肌病的药物治疗很关键，因为所有的CRT和CRT-D的临床研究证据都是在完善药物治疗的基础上，使用最大限度的药物治疗，否则无充分证据说明CRT的有效性，如果没有将药物用到最大剂量，就不是最佳的CRT治疗。另外，患者二尖瓣重度反流的原因值得探讨，换瓣或做CRT哪个方案更合适也需要进一步讨论。
病例典型，诊断明确，患者心电图显示左心室传导阻滞。CRT和CRT-D是目前最常用的两个技术，但目前的应用仍不够理想。强化药物治疗基础上的最佳治疗，即为满足指南要求再加上医师本人最大经验。病例总结的较全面，能够提高对CRT和CRT-D适应症的认识。
关于CRT和CRT-D的选择，因患者入院仅三个月，至少要治疗三个月，确认药物治疗效果是否理想，才可以选择CRT。另外，查体应注意细节问题，二尖瓣反流一定有杂音。
该病例对于心脏再同步化治疗的适应症掌握准确，患者诊断为扩张型心肌病，心电图示窦性心律，存在完全性左束支传导阻滞，且QRS波时限大于ms，心功能Ⅳ级，射血分数低于35%，为心脏再同步化治疗的Ⅰa类适应症。在CRT-D植入术后，患者心功能恢复良好，可考虑为心脏再同步化治疗超反应。在药物治疗中，能够依据患者病情，准确应用利尿、改善心室重构、抗炎等综合治疗，对于患者长期预后具有显著改善作用。
建议如下：
1、在没有证实发生不良反应前应尝试加用β-受体阻滞剂，应提及动态优化CRT参数的情况。LVEF增加值未大于20个百分点时判断CRT超应答需要其它支撑条件（比如术后3月再复查评估），建议补充说明。
2、以后应在保证最合理药物治疗的基础上，加大对于心衰患者器械治疗适应症学习的推广力度，以造福更多的患者。
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