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第十四期
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第十四期第一部分：
窦性停搏
“当窦房结起搏细胞功能严重衰竭(P细胞病)移行细胞传导延缓或中断(T细胞病)或两者兼而有之时，临床上患者的窦性节律将会过于缓慢，不能维持充足的心室搏出量，患者长期有头晕、跌倒、黑矇、晕厥或近乎晕厥等严重影响生活质量的症状需要心脏起搏器治疗。”窦性暂停/停搏
窦房结的起搏功能障碍，不能按时发放冲动心电图窦性P波消失，称为窦性停搏。窦房结停止发放冲动的时间＜2s，通常称为窦性暂停，＞2s称为窦性停搏，窦性停搏可持续数秒至数分钟。根据发生的临床背景，窦性暂停/停搏分为急性和慢性。急性发作多见于急性心肌缺血累及窦房结动脉，窦房结起搏功能一过性衰退，侧支循环建立后逐渐恢复正常；急性心包炎和急性心肌炎波及窦房结，起搏细胞变性坏死等。慢性发作多见于病态窦房结综合征和老龄，起搏细胞增龄性丢失和功能减退。根据窦性暂停/停搏发生的时间长短，分为一过性和水久性，临床上多见一过性发作。基础节律为窦性心律，其间出现长PP间期，长P3-P4间期ms（频率23bpm）与基础短P4-P5间期ms（频率63bpm）之间无倍数关系，诊断为窦性停搏。此外，在长P3-P4间期中，及时出现了一个交界性逸搏R4，R3-R4间期ms（频率35bpm），交界性逸搏是避免长时间心室停搏，维持心输出量的保护性节律。心电图特点：窦性暂停/停搏的心电图表现是一过性或永久性P波脱漏，主要特点：①正常窦性心律中突然出现显著长P-P间期②长P-P间期与基础短P-P间期无倍数关系。③长P-P间期中可出现逸搏或逸搏心律，交界性多见，房性和室性逸搏少见。④长P-P间期中也可无逸搏和逸搏心律，心电图上无任何P-QRS-T波，实际为短暂性全心停搏。逸搏和逸搏心律的丢失，说明次级起搏点功能障碍。长时间全心停搏引起短暂性脑缺血发作，即阿斯综合征。基础节律为窦性心律，其间出现长P-P间期，长P3-P4间期ms（频率25bpm）与基础短P4-P5间期ms（频率86bpm）之间无倍数关系，诊断为窦性停搏。此外，在长达ms的长间期里未见逸搏出现，说明次级起搏点的起搏功能也较差。窦性停搏是引起心电图长P-P间期的常见原因之一。窦性暂停/停搏要与严重窦性心动过缓、窦性心律不齐缓慢相鉴别；长P-P间期大于基础窦性周期＞1.5倍时，要警惕窦性暂停/停搏可能；窦性暂停/停搏随机发生，P-P间期突然延长，与前后的P-P间期无逐搏变化关系；窦性心律不齐缓慢相的长P-P间期与前后心博的P-P间期有逐搏变化趋势且周期出现。A.P3-P4间期突然延长，与前后P-P间期无倍数和周期变化关系，诊断为窦性停搏。B.P3-P4间期虽然延长且接近P4-P5间期1.5倍，但其后P-P间期呈逐渐缩短趋势，诊断为窦性心律不齐伴窦性心动过缓。临床指引夜间睡眠中出现的一过性窦性暂停/停搏，多系迷走神经张力增强，窦房结起搏细胞的功能一过性受抑，基础心率亦较慢，是一种正常生理现象。运动后、白天等交感神经兴奋、心率较快等情况下，如频繁出现窦性暂停/停搏，要考虑窦房结功能衰竭，但需要排除药物对窦房结的抑制作用，例如伊伐布雷定、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。偶发一过性窦性暂停通常无临床意义，患者亦无相关症状。频发窦性停搏，特别是长时间无逸搏和逸搏心律出现，有头晕黑矇、近乎晕厥和晕厥等症状者，要考虑病理性。READINGTIME第十四期第二部分：一度窦房阻滞、二度窦房阻滞一度窦房阻滞
窦房结和心房交界的区域称为窦房交界区，包括移行细胞和部分心房肌细胞，是窦房传导通路的出口，即窦性冲动传导至心房的必经之路。窦房结的起搏细胞功能正常，但移行细胞或窦房交界区组织病变，窦性冲动向邻近心房肌细胞的电传导障碍，出现的一系列窦性心律失常，称为窦房阻滞。窦性暂停/停搏是起搏细胞功能障碍，因此属于P细胞疾病;窦房阻滞是移行细胞功能障碍，因此属于T细胞疾病。每个窦性冲动都能传导至心房，但窦房交界区组织的相对不应期延长，引起窦房结至心房的传导时间延长，窦性P波延迟出现，心电图无法记录窦房结至心房的传导时间，仍然表现为窦性P波规律出现。对于持续性一度窦房阻滞，心电图记录到规律出现的窦性P波，即正常窦性节律，无法诊断一度窦房阻滞。基础窦性节律匀齐，P—P间期ms，频率83bpm；第6个窦性冲动向心房传导时，遭遇窦房交界区的相对不应期，窦房传导时间延迟，P6延迟出现，P5—P6间期延长，其后又恢复基础P—P间期。间歇性一度窦房阻滯引起窦房传导时间突然延长时，窦性P波延迟出现，P-P间期突然延长，而后又恢复正常P-P间期，无法和窦性心律不齐鉴别，因此心电图通常很难诊断一度窦房阻滞。二度Ⅰ型窦房阻滞
窦房传导时间进行性延长直至窦性冲动不能传导至心房，引起心电图P波脱落。心电图特点：①窦性心律，P-P间期进行性缩短，直至P波脱漏。②P波脱漏前的P-P间期最短，脱漏引起的长P-P间期＜最短P-P间期的2倍。③P波脱漏后P-P间期长于脱落前P-P间期。P4-P6的P-P间期逐渐缩短，直至出现长P6-P7间期，长P6-P7间期小于最短P5-P6间期的2倍，典型的二度Ⅰ型窦房阻滞，阻滞比例4：3，即每四个窦性P波只有3个激动心房，第4个窦性P波被阻滞于窦房交界区。基础窦性心律周期匀齐为ms，窦房传导时间进行性延长，导致P-P间期进行性缩短，P4-P7的P-P间期演变现象周期出现。漏搏引起长间期后，心动周期进行性缩短而后再次漏搏，此模式心搏序列称为文氏周期，年荷兰生理学家Wenckebach首次发现，电生理机制是递减性传导。A.正常窦房传导。每一个窦性冲动产生后，到达窦房交界区都恰遇正常应激期，窦性冲动顺利通过窦房交界区激动心房，形成心电图的窦性P波。
B.二度Ⅰ型窦房阻滞。第1个窦性冲动抵达窦房交界区时，恰遇正常应激期，顺利传出并激动心房，形成心电图的窦性P波。
第1个窦性冲动引起窦房交界区除极后，窦房交界区的不应期未能恢复正常，未能做好等待下一次冲动到来的准备，而是显著延长，有效不应期和相对不应期均延长，但相对不应期延长程度更重，正常应激期缩短，当第2个窦性冲动到来时，遭遇窦房交界区延长的相对不应期，传导缓慢，窦性P波延迟出现；
同理，第3个窦性P波（白色虚线圆圈）遭遇更提前的相对不应期，窦房传导更为缓慢，窦房传导时间进一步延长，窦性P波再次延迟出现，以此类推，尽管每一次窦房传导时间都延迟，但延迟增量逐渐递减，随后的P-P间期逐搏缩短，直至其中一个窦性冲动阻滞于窦房交界区的绝对不应期，未能激动心房，心电图脱漏一次窦性P波，出现长P-P间期，完成一次文氏周期。
二度1型窦房阻滞要与呼吸性窦性心律不齐进行鉴别。呼吸性窦性心律不齐的P-P间期亦呈周期性波动，P-P间期逐渐延长(心率减慢)，而后逐渐缩短(心率增快)，但P-P间期随机变化，呼吸性窦性心律不齐在屏气时暂时消失；二度I型窦房阻滞屏气时仍然存在，P-P间期波动严格遵循文氏周期的数学规律。此外，二度Ⅰ型窦房阻滞合并窦性心律不齐时，原有文氏周期的P-P间期变化特征将被窦性心律不齐干扰，是临床心电图诊断难点。二度Ⅰ型窦房阻滞可呈一过性或持续性，只要心室率不过于缓慢、不伴其他心律失常，患者无任何症状，不需要治疗。二度Ⅱ型窦房阻滞
二度Ⅱ型窦房阻滞是窦房交界区有效不应期突然延长，引起部分P波脱漏。窦性节律，基础P-P间期匀齐ms，心率bpm；P5-P6间期突然延长至ms，为基础P-P间期的三倍，诊断二度Ⅱ型窦房阻滞。
长P-P间期与短P-P间期存在倍数关系是二度Ⅱ型窦房阻滞与窦性暂停/停搏重要的鉴别点。
心电图特点：
①窦性节律，突然出现长P-P间期。②长P-P间期是短P-P间期的数倍，通常为2-4倍：脱漏1个窦性P波时，长P-P间期是短P-P间期的两倍；连续脱落2个窦性P波时，长P-P间期是短P-P间期的三倍，以此类推。二度Ⅱ型窦房阻滞要与窦性暂停/停搏进行鉴别，后者的长P-P间期与短P-P间期不成倍数关系。窦性心律不齐是常见的心律失常，当缺乏基础一致的P-P间期作为参照值时，即使发生二度Ⅱ型窦房阻滞，长P-P间期也不会是基础P-P间期的倍数关系。二度Ⅱ型窦房阻滞的发生机制A.正常窦房传导。每一个窦性冲动产生后，到达窦房交界区都恰遇正常应激期，窦性冲动顺利通过窦房交界区激动心房，形成心电图的窦性P波。B.二度Ⅱ型窦房阻滞。第1个窦性冲动抵达窦房交界区时，恰遇正常应激期，顺利传出并激动心房，形成心电图的窦性P波。第1个窦性冲动引起窦房交界区除极后，窦房交界区的不应期未能恢复正常，未能做好等待下一次冲动到来的准备，而是有效不应期显著延长，正常应激期缩短。当第2个窦性冲动到来时，遭遇到窦房交界区延长的有效不应期，传导中断，不能激动心房，心电图上窦性P波脱漏，以此类推，一个或多个连续的阻滞给窦房交界区的不应期提供充分的恢复时间，直到正常应激期恢复，窦性冲动能顺利下传心房。此种阻滞遵循“全或无”的模式，要么正常传导，要么阻滞，基础窦性周期不受影响，心房激动产生的长P-P间期是短P-P间期的倍数关系。以下三种方法有助于进行鉴别：①嘱患者屏气，重新采集心电图，消除窦性心律不齐的影响后，观察长P-P间期与短P-P间期是否存在倍数关系。②记录5min～10min的长程心电图，观察长P-P间期与短P-P间期是否存在倍数关系，发现的倍数关系越多，越支持二度Ⅱ型窦房阻滞的诊断。③经验原则，倍数的余数在ms以内，判断倍数成立，例如1.8倍余80ms，判读为1.8倍，1.8倍余ms，判读倍数不成立。二度Ⅰ型窦房阻滞的阻滞特点是传导进行性加重直至阻滞，除了命名为文氏周期外，还称为MobitzI型(莫氏1型)窦房阻滞。二度Ⅱ型窦房阻滞的特点是全或无形式，又称为MobitzⅡ型(莫氏Ⅱ型)窦房阻滞。年，德国内科医师福格特?莫比兹(WoldemarMobitz~)阐述了房室阻滞的两种模式：渐进性加重的阻滞和突然阻滞。后来以他的姓氏命名这两种阻滞模式。这两种阻滞模式可以发生在心脏的任何部位，例如莫氏Ⅱ型房室阻滞，阻滯发生在房室传导系统;莫氏型左前分支阻滞，阻滞发生在左前分支；莫氏Ⅱ型心室传出阻滞，阻滞发生在心室肌等等。READINGTIME
第十四期第三部分：
2：1窦房阻滞、高度窦房阻滞、三度窦房阻滞
2:1窦房阻滞
2:1窦房阻滞指每两个窦性冲动，只有1个顺利通过窦房交界区，激动心房，产生性P波另一个则被阻于房交界区，心电图表现为显著的性心动过缓，心率≤40pm的窦性心动过缓要警惕2:1窦房阻滞。
采集5分钟长程心电图，出现短P-P间期，长P-P间期是短P-P间期的2倍，有助于诊断2:1窦房阻滞。
窦性心律，P1-P4呈显著的窦性心动过缓，P-P间期1ms，心率37.5bpm；其后心率增快，短P5-P6间期ms，心律75bpm，长P-P间期是短P-P间期的两倍，P1-P4表现的显著窦性心动过缓实际为2︰1窦房阻滞。如果5分钟长程心电图未能记录到短P-P间期心电图诊断应表述为：显著的窦性心动过缓，不排除2:1窦房阻滞。前者为心电图“所见”，后者为心电图“所想”，提示需要进一步完善有关心脏节律的检查，例如24小时动态心电图，在心电和血压监护的条件下观察运动时心率的变化。
2:1窦房阻滯无法判断究竟是二度1型或二度Ⅱ型窦房阻滞，因为至少需要连续3个窦性P波，才能了解P-P间期变化的规律，故直接诊断为2：1窦房阻滞。
高度窦房阻滞
窦性冲动阻滞比例≥3:1时，诊断为高度房阻滞，心电图表现为间歇性或持续性出现长P-P间期，长P-P间期至少是基础短P-P间期的四倍以上。基础节律为窦性心律，频发长PP间期，P1-P2间期ms，P3-P4间期1ms，P5-P6间期5ms，分别是短PP间期ms的4倍、2倍和7倍，提示分别脱漏3个、1个和6个窦性P波，阻滞比例出现≥3︰1的情况，诊断为高度窦房阻滞。传导阻滞时，如果出现不同的阻滞比例，首先考虑最严重的情况。高度窦房阻滞时，如果长P-P间期内未能及时出现逸搏和逸博心律，患者可能发作头晕、黑矇、近乎晕厥和晕厥等缓慢心律失常症状。三度窦房阻滞
三度窦房阻滞是窦房交界区严重病变，所有窦性冲动均未能传导至心房，心电图窦性P波消失，心脏节律代之以房性、交界性和室性逸搏心律，临床多见交界性逸搏心律，心电图上很难鉴别三度窦房阻滞和窦性停搏。心电图示窦性P波消失，心室节律为交界性逸搏心律（QRS波间期80ms，T波方向与R主波一致），心室率34bpm。窦性P波的消失有两种可能：①三度窦房阻滞；②窦性停搏，心电图无法鉴别。心电图诊断：①窦性P波消失，考虑三度窦房阻滞或窦性停搏；②缓慢的交界性逸搏心律。从临床实践角度看，两者的鉴别并无多少实用性。无论三度窦房阻滞或窦性停搏，次级逸搏点节律不稳或丢失，患者都会发作阿一斯综合征。A.正常窦房传导。每一个窦性冲动产生后，到达窦房交界区都恰遇正常应激期，窦性冲动顺利通过窦房交界区激动心房，形成心电图的窦性P波。B：三度窦房阻滞。窦房交界区严重病变，始终处于有效不应期，所有的窦性冲动受阻于窦房交界区，未能传导至心房，心电图窦性P波消失。强调的是缓慢心律失常并非导致阿一斯综合征的根本原因而是次级逸博点节律未能如期出现，提示心脏存在弥漫性起搏和传导障碍，是心脏起搏器置入指征。-End-
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《心电图高手速成手册》一书
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