病例总结
·病变特点及其解决方案：
房颤伴心衰是临床治疗的难点。本例患者心衰病程7年，冠脉造影检查排除了缺血性心肌病，心脏彩超显示符合扩张型心肌病改变。患者心衰伴有慢性房颤多年，心衰与房颤谁先谁后不清楚，孰因孰果难以判断。但房颤病史多年，复律治疗基本不可行，而快而不齐的心室率是心功能恶化的重要因素之一，此外心电图显示完全性左束支阻滞，心脏不同步是心衰的另一重要因素。该患者心功能Ⅲ级合并有完全性左束支阻滞，LVEF35%，具有CRT-D指征，但因合并房颤，指南纳为Ⅱa类适应证且要求进行心室率控制以保证双心室起搏。房室结消融可实现规整的心室率、最大化双心室起搏比例同时可以减少因房颤快室率下传而引发的ICD误治疗，因此房室结消融联合心脏再同步化治疗预期会对该患者带来更大获益。此外有研究报道希氏束起搏可消除CLBBB获得正常的QRS。本患者因持续房颤不需要心房起搏，遂决定启用CRT-D的心房接孔尝试进行希氏束起搏，如可以消除CLBBB将获得最为生理的起搏达到最佳心室同步化。手术结果证实CLBBB可以被高于HIS阈值的起搏电压消除，获得比双心室起搏更窄的QRS波形，实现真正的心室同步。后期随访显示HIS起搏阈值稳定，且疗效显著。
该患者在联合房室结消融以及希氏束起搏纠正左束支阻滞后心功能明显改善，显示出对CRT超反应。分析原因可能为房颤快而不齐的心室率以及完全性左束支阻滞导致的心室不同步在心衰病因中权重大。此外该患者CLBBB符合真性LBBB的特点也预示该患者能从CRT中得到显著疗效，同时这种形态的CLBBB也提示阻滞在束支近端，因此HIS起搏消除CLBBB的成功率较高。
植入器械：ProtectaCRT-D
病史资料（男，77岁，55Kg）就诊时间：年3月。
主诉：因“反复气促7年”入院。
现病史：患者7年前开始出现活动气促，间断服用抗心衰药物，多次查心电图显示房颤，近2年开始规律服用标准的抗心衰药物以及抗凝药物，气促仍反复发作、伴浮肿以及阵发性夜间呼吸困难。
既往史：卵圆孔未闭，慢性阻塞性肺疾病，年：冠脉造影提示冠状动脉粥样硬化。
个人史：吸烟数十年，戒烟1月。
体格检查：血压/70mmHg，无颈静脉充盈，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，心界向左下扩大，房颤心律，无明显心脏杂音，双下肢轻度浮肿。
入院心电图：房颤心律，完全性左束支阻滞，QRS时限ms，频发室早。
超声心动图：本次入院，左心房舒张末内径40mm，左心室74mm，左室射血分数24%，二尖瓣少中量反流，三尖瓣重度反流，左心功能减低。
影像学检查：心尖段及前壁心尖段非透壁性心肌梗死，其余心肌节段血流灌注／代谢正常。
实验室检查：NT-ProBNP.8pg/ml，Cr.9μmol/L。
心功能：Ⅲ-Ⅳ级。
初步诊断病症：扩张型心肌病，心功能Ⅲ-Ⅳ级，持续性心房颤动，频发室早，完全性左束支传导阻滞；冠状动脉硬化症，慢性阻塞性肺疾病。
危险评估：该患者高龄、左室显著扩大，LVEF30%、心力衰竭反复发作合并房颤，预后差，手术风险高。
治疗策略：1、强化抗心力衰竭治疗；2、植入心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）其中左室导线植入左心室侧静脉，心房接口接HIS起搏；3、同时行房室结消融。
术前动态心电图：1.全天监测为心房颤动，最快心室率是bpm，发生于10:17。最慢心室率是60bpm，发生于01:09。平均心室率是99bpm。2.最长RR间期是1.6秒，发生于14:02:09。3.室性早搏有2次／全天，其中有个单发室早，45次成对室早。
选用该策略器械理由：1.该患者心功能Ⅲ级以上，LVEF35%,完全性左束支阻滞，QRS时限ms,，频发室早，为CRT-D的良好适应证；2.合并存在房颤，全天平均心室率快，应同时行房室结消融以保证CRT疗效；3.有研究显示HIS起搏可消除完全性左束支阻滞，获得正常的QRS。该患者房颤持续数年，转复可能性小，无需置入心房导线。CRT-D空出的心房接口可尝试行HIS起搏。基于以上理由，选择的治疗策略：双心室起搏+HIS+房室结消融。
手术过程手术时间：入院第14天。
手术过程（一）：经静脉放置起搏导线。
心房导线位置：希氏束区；右室导线位置：心尖；左室导线位置：侧静脉。
双导管法，HIS起搏阈值0.5V，1.5V起搏消除LBBB。
冷盐水灌注导管消融房室结。
手术过程（二）：导线电学参数
记录到HIS电位。
低电压起搏。
高电压起搏HIS，左束支阻滞消失。
手术过程（三）：制作囊袋、植入起搏器，囊袋部位：左侧锁骨下；术者反馈：良好。
最终结果：
手术总结：
术前心电图
术后心电图
不同起搏形态比较
术后管理与随访术后检查：术后1周患者心力衰竭症状明显改善，NT-ProBNP降至.2pg/ml，术后心电图QRS时限缩窄到89ms。
术后程控：术后立即。
程控模式：常规。
参数：VSP-Off，PAVDelayms。
观察指标：QRS宽度89ms。
术后随访：术后无事件发生。
导线电学参数
术后2周，一般活动不受限制。
术后4月随访，1.心功能：登4楼不受限；2.HIS阈值0.5V/0.4ms，1.0V/0.4ms消除CLBBB；3.UCG：LVD47mmLVEF47%。
CRT疗法简介CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医师介绍黄卫斌，医院心内科主任医师；北京大学医学部博士，厦门大学副教授，硕士研究生导师。卫生部海峡两岸医药卫生交流协会心血管分会常委，中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组及国产药品与医疗器械工作组成员，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理学会委员及房颤工作组成员，中国医药生物技术协会心电学技术分会委员；福建省心电学会常委，福建省医学会心电生理与起搏分会副主任委员；卫生部介入基地导师。
特别感谢本例患者经由温州医院心内科黄伟剑主任作为技术指导，对本中心HIS起博的开展给予了极大的帮助！
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