导语
导管消融术专科医生的困惑
作者：沿若
来源：医学论坛网
一名女性患者因阵发性室上性心动过速(PSVT)而入院接受导管消融治疗。在手术室中，PSVT(在冠状窦口最早的逆行性激活心房)可以反复诱导房室传导阻滞。逆行传导至心房的心动过速可以在心室起搏时终止。因此，可以先排除房室折返性心动过速(AVRT)和房性心动过速(AT)，然后再考虑房室结折返性心动过速(AVNRT)。最初使用低度或中强度的房室结消融治疗未能治愈心动过速。我们考虑是否在发生房室折返性心动过速(AVRT)的同时，可能有房室传导阻滞。在冠状窦口的右后隔通路被消融后中，心动过速被成功终止。我们假设了几种可能的解释，这将有助于弄清楚室上性心动过速期间的房室传导阻滞现象，以便为将来面对类似患者的其他临床医生提供一些指导。
1。背景
当房室传导阻滞发生于未终止的阵发性室上性心动过速时(PSVT)，经旁路传导的房室折返性心动过速(AVRT)可以完全排除，因为心房和心室都需要维持AVRT。然而，这种被业内普遍认为%可靠的指南准则，真的没有例外吗?今天我们分享一个病例，因PSVT来院进行导管消融治疗的患者。在PSVT中有间歇性的房室传导阻滞。在进行电生理(EP)分析后，考虑了AVRT的诊断。此外，该患者的心动过速在行右后隔通路消融后终止。在持续性AVRT中，我们提出了可能的机制来解释这个现象。
2。病例详述
一位54岁的女性因为突发心悸被送到急诊科。使用12导心电图(ECG;图1)显示阵发性室上性心动过速(PSVT)。经静脉注射腺甘(6mg)和12mg各一次后，心动过速短暂地终止了两次；经静脉注射5mg维拉帕米(vrapamil)后转化为窦性节律。她接受了电生理学(EP)的检查，并在第二天进行了导管消融。在EP实验室中，一种阵发性室上性心动过速(PSVT)(在冠状窦口中最早的逆行性激活心房)伴随房室传导阻滞可由心房部位的异常起搏(图2A)反复诱导发生。在周期较短的心室异搏后，心动过速可终止(图2B)。此外，在未逆行上传至心房的室性早搏后也可以终止心动过速。经过这些分析，我们猜测下PSVT可能的机制。
图1-12导心电图显示阵发性室上性心动过速
图2
(A)心内电图显示在阵发性室上性心动过速(PSVT)中发生房室传导阻滞。
(B)心电图显示，在RV始端，较短(毫秒)的室性起搏周期终止了心动过速(周期为毫秒)。
3。讨论
使用12导的ECG(图1)显示了PSVT。由于房室阻滞融合期间没有终止心动过速(图2)，顺行的房室折返性心动过速(AVRT)按心脏电生理准则是不可能的病因。此外，由于心动过速可以被无逆行传导至心房的室早终止，房性心动过速可以被排除。因此，通过缓慢或中等的房室结折返性(AVNRT)(在冠状窦口最早逆行性激活心房)是最可能的原因。
然而，在房早和室早，或有其他额外起搏点刺激的情况下，不可能表现出顺行或逆行的双路径房室结传导。此外，在室早或其他起搏点刺激下，不应该出现逆行递减传导；而且，在PSVT并发室早过程中，没有慢传导的共同通路。最初使用低度或中强度的房室结消融治疗未能治愈心动过速。
我们考虑了顺行性AVRT(在心动过速时发生房室阻滞)的可能性，由后隔膜旁道介导。在不应期，我们做了一些室性早搏，但在没有逆行传导至心房的情况下，总能终止心动过速，如图2B所示。心动过速在冠状窦(图3A)右后隔旁路消融过程中成功终止。在成功消融后可以观察到的完整的室房(VA)分离，进一步支持了这是旁路介导的心动过速。
图3
(A)右前斜(RAO)30度(左面板)和左前斜(LAO)60度(右面板)透视显示成功消融部位(箭头)在冠状窦口。
(B)采用AV阻滞的正行性房室再入性心动过速(AVRT)的假设机制。双波再入电路如图所示，包括一个较长的标准电路(电路1)和一个较短的电路(电路2)。AVN=房室结;c=冠状静脉窦。
为什么AVRT在房室阻滞发生时没有立即终止？每次冠状窦口的房早去极化后(心房异搏早于先前的心动过速节律)(图2,箭头)都跟随着房室阻滞，并导致了VA融合甚至比心室早的心房异搏(虽然对AVRT也没有起到作用)。
我们猜测有两种可能的原因，解释为什么在持续AVRT中发生房室传导阻滞。
第一种，患者在室上性心动过速期间可能并没有发生真正的AVRT伴房室传导阻滞。在三个房早中，如图所示Fig.?2A，第一个房早重制了心动过速节律(图2A，红色箭头1)；第二个房早终止了心动过速(图2A，红色2)，第三个房早重新启动了心动过速(图2A，红色3)。
第二种，在心动过速发生时，它是一个真正的AVRT。AVRT有双路径循环通道传导(图3B)：一种是较长、标准的电通路(电路1)通过房室结从右心房传导至右心室，然后穿过右后隔旁路折返回传至右心房；另一种电通路较短(电路2)，从右心房移动，进入冠状窦口，然后直接穿过右后隔旁路，直至右心房。较短的心动过速周期导致心房过早的去极化和随后的房室传导阻滞，但由于房室结不在较短周期的折返电路中，所以仍能保持心动过速节律。
当然,我们不能完全排除快速-中间性房室结折返性心动过速(AVNRT)(我们成功消融了逆行通路中的冠状窦口房室节点)的可能性，或非典型快-慢性AVNRT和缓慢性AVN，即使没有证据证明逆行递减传导或缓慢路径，然后比AH间隔更短的HA间隔出现了(图2)。4、5我们也不能完全排除右后隔房性心动过速的可能性(我们在冠状窦口成功消融了逆行的房室节点和房性心动过速)，尽管电生理学的准则提示这是不可能的。
参考文献：Ho-ShunChng.,Wi-TaChn.,Jn-HungHuang.,Ming-HsiungHsih.Occurrncofatriovntricularblockduringsupravntriculartachycardia:Whatisitspossiblmchanism?FbruaryVolum77,Issu2,Pags–.PublishdbyElsvirInc.
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