《必杀技》是"心在线"医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，隔周周四与您相约。"福尔摩斯医生"目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。
相信大家看完《新发or陈旧性左束支传导阻滞？》，《涨知识：原来LBBB也会导致胸痛》后，对LBBB有了一定的了解。相信大家都能看懂LBBB，但是你知道LBBB还有分型，甚至会影响预后吗？本期推出LBBB的另一个知识点，跟着“福尔摩斯医生”继续掀开LBBB神秘的面纱吧！
LBBB分为两型：协调性LBBB（concordantLBBB，cLBBB）及非协调性LBBB（discordantLBBB，dLBBB）。“福尔摩斯医生”请大家猜猜下图中A图、B图，何者为cLBBB？何者为dLBBB？
图1
A：cLBBB；B：dLBBB。
LBBB是指各种原因致左束支传导发生延迟或阻滞，激动由右心室经心肌细胞传入左心室（图2A蓝色箭头），导致左心室激动明显延迟，此种激动往往会损害左室收缩功能和同步性，造成心室心肌渐进性退行性疾病，因此，vanOosterhout学者于年在《Circulation》提到，心室非同步的电活动产生的效应可能会导致扩张性心肌病或肥厚性心肌病。因此发现不同类型的LBBB预后与心衰有关。
图2.A：LBBB传导原理。B：V6导联呈现切迹型LBBB时，左室激动传导顺序示意图在心尖部呈现U形，由室间隔传至左室外侧壁。
年AHA、ACCF和HRS心电图指南对LBBB的制定标准如下：
●QRS间期＞ms；
●V1导联主波为S波；
●I、aVL、V5-6导联为宽大单向R波；
●I、aVL、V5-6导联Q波消失（aVL可有小Q波）；
●V5-6导联R波时限＞60ms。
LBBB的QRS波群形态在侧壁导联可分为以下几种（表1）：
表1.LBBB的形态分类
Strauss学者提出新的标准：
●QRS间期＞ms（男性）、＞ms（女性）；
●V1和V2导联呈QS或rS波；
●I、aVL、V5和V6导联出现增宽切迹或粗钝的R波；
●V1、V2、V5、V6、I、aVL导联中至少两个导联QRS波群出现切迹型。
在Strauss提出的标准下，将LBBB分为真性LBBB（符合Strauss标准）和不符合LBBB的非特异性心室内传导延迟（intra-ventricularconductiondelays，IVCDs）。在此分类下再将LBBB分为cLBBB和dLBBB（图3）。
图3.LBBB诊断流程图。
那么cLBBB和dLBBB分别是什么呢？如图3所示，cLBBB是指I、V5、V6导联满足其中两个导联以上的T波与QRS主波呈同向，且T波为正向或正负双向；dLBBB是指I、V5、V6导联满足其中两个导联以上的T波与QRS主波呈反向（图4）。
图4.cLBBB和dLBBB。
Khalil学者在年《TheJournalofElectrocardiology》发表的统计数据显示，dLBBB比cLBBB更普遍（69%vs.31%），且临床情况更严重，因为dLBBB患者通常年龄较大、肾功能较差、左室射血分数（LVEF）较差，左房扩大、左室舒张末容积-收缩末容积比较高（不完全收缩），且高浓度的神经递质激素继发引起BNP/NT-proBNP、肾素、去甲肾上腺素等水平升高。
由于神经递质激素浓度较高，因此dLBBB在收缩性心力衰竭患者中预后更差。但目前Khalil学者并未对dLBBB倒置的T波机制作出详细解释。
年《Europace》杂志中，PadelettiL等将满足Strauss标准的例LBBB患者分为cLBBB（例）及dLBBB（例）两个队列，分别有63%、58%的患者接受心脏再同步化治疗（CRT-D）。图5左图显示dLBBB组非致死性心衰和全因死亡风险高于cLBBB组，右图显示接受CRT-D治疗后，dLBBB组非致死性心衰和全因死亡风险仍然高于cLBBB组。
图5.无论是总人群还是CRT-D亚组，与cLBBB组相比，dLBBB组全因死亡和非致死性心衰风险均较高。
图6左侧生存曲线显示，在3.5年的随访中，与cLBBB组相比，dLBBB组VT/VF发生率（图6左）有高于cLBBB组的趋势，但未达到统计学差别；右侧生存曲线显示，在CRT-D亚组3.5年的随访中，与cLBBB组相比，dLBBB组VT/VF的发生率（图6右）有高于cLBBB组的趋势，但亦未达到统计学差别。
图6.cLBBB及dLBBB组VT/VF发生率及CRT-D亚组VT/VF的发生率。
由于心脏再同步化治疗可使心脏再同步化、纠正LBBB造成异常的电活动，因此CRT可以有效治疗dLBBB引起的心衰，减少住院率，并有逆转心室重构的可能。
相对于cLBBB，dLBBB心力衰竭并发症及致死率更高，因此早期从心电图上观察到cLBBB和dLBBB的不同之处，可帮助临床医生对患者制定更严谨的治疗计划。
参考文献
1.Padeletti,L.,A.Aimo,B.Vishenvsky,etal.Theprognosticbenefitofcardiacresynchronizationtherapyisgreaterinconcordantvs.discordantleftbundlebranchblockintheMulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial-CardiacResynchronizationTherapy(MADIT-CRT).Europace,.
2.Khalil,J.,A.S.Bernard,K.Maurice,etal.Discordantvs.concordantleftbundlebranchblock:Apotentialclinicalsignificance.JElectrocardiol,.49(1),69-75.
3.Padeletti,L.,A.Valleggi,G.Vergaro,etal.Concordantversusdiscordantleftbundlebranchblockinheartfailurepatients:novelclinicalvalueofanoldelectrocardiographicdiagnosis.JCardFail,.16(4),-.
4.MatthijsF.M.vanOosterhout,FritsW.Prinzen,TheoArts,etal.AsynchronousElectricalActivationInducesAsymmetricalHypertrophyoftheLeftVentricularWall.Circulation,.98(6),.
赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士，现任职于医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《AnnalsofInternalMedicine》，《BMJ》(casereview)及《circulation》(casesandtraces)等国际著名杂志。《AnnalsofInternalMedicine》、《Heart》及《PlosOne》审稿人。作者授权"心在线"独家刊登，欢迎转发，谢绝转载，保护版权，违者必究
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