来源："柴斯特影像园"号；作者：柴斯特
简要病史
64岁男患，主诉:发现心电图异常1周。
既往史：无高血压、糖尿病病史，17年前曾因外伤导致脑出血、脑疝于我院行外科手术治疗，具体手术情况不详，4年前因肾结石于外院行药物治疗，具体不详。
个人史:吸烟史40年，10支/天，饮酒史40年，1-2两/天。
体格检查:无异常。
辅助检查实验室检查：无异常（血常规、凝血项、急诊生化、血脂、血糖、心肌酶、心梗三项、pro-BNP、甲功三项、便常规、尿常规）
物理检查：
入院前心电图
入院所做心电图
入院所做正侧位胸片
入院所做心脏彩超
你发现了什么？
那么问题来了
分析讨论
下面进行展开介绍
急性心肌梗死导致的巨大倒置T波
急性心肌梗死在演变过程中会出现的巨大倒置T波，其可持续数日或更长时间后变浅或转为低平、直立。缺血性巨大倒置T波常见于缺血、梗死区导联，巨大倒置T波形态窄、顶端变锐、内角变小，双支对称，故又称之为“冠状T波”。
Wellens综合征的T波改变
Wellens综合征T波特征性改变如下:
①T波特征性改变主要出现在胸前导联，以V2~V3导联为主，有时可以扩展到V1~V6导联。
②无异常Q波或R波振幅下降或消失。
③无ST段移位或轻度抬高（0.1mv）
④心绞痛缓解后出现T波对称性深倒置或正负双向，以后逐渐转为直立的动态演变过程，持续时间数小时至数周不等。
⑤T波特征性改变当心绞痛再次发作之后可以重复。
冠脉造影图像左室肥大伴劳损导致的倒置T波
左室导联QRS波群电压增高的同时伴有ST-T改变者，称左室肥大伴劳损，常见于长期高血压、主动脉瓣狭窄的病人。
心尖肥厚型心肌病的巨大倒置T波
心电图特征：T波双肢略不对称,基底部变窄，倒置的T波电压异常升高，以胸导V3~V5为主，振幅呈TV4≥TV5≥TV3的改变关系。同时伴有R波振幅增高，以胸导改变为主，同样呈RV4≥RV5≥RV3的规律变化。上述特征在多次心电图记录中无动态变化,或仅有微弱变化。
尼加拉瀑布样T波
尼加拉瀑布样T波（NiagarafallsTwave），特指脑血管意外患者出现的一种特殊形态的巨大倒置T波，此T波还可见于交感神经过度兴奋的其他疾病，如各种急腹症、神经外科手术后、心动过速后、肺动脉栓塞、二尖瓣脱垂等。该波由交感神经过度兴奋引起，常见于中胸及左胸导联，即V3～V6导联，亦见于肢体导联，巨大倒置T波宽深倒置、不对称，常有切迹，而且与其他巨大倒置的T波不同，尼加拉瀑布样T波的演变迅速，可持续数日自行消退。
急性肺栓塞导致的倒置T波
急性肺栓塞患者胸前导联T波倒置的发生率为40％，特别是大面积肺栓塞时，胸前导联T波倒置最出现频率高，T波倒置最常出现在V1～V3导联，可延伸至V1～V6、V3R、V4R导联。T波多对称性倒置，似“冠状T波”，深度一般自右向左逐渐变浅，且呈动态演变。
完全性右束支传导阻滞导致的倒置T波
完全性右束支传导阻滞时，由于除极发生改变，复极同样发生改变，进而引起继发性ST-T改变:即ST-T改变与QRS波主波方向相反，当QRS波主波向上时，其ST段压低伴T波倒置，当QRS波主波向下时，其ST段抬高伴T波直立。
分析讨论⊙冠心病：通过患者的冠脉造影结果，我们可以排除急性心肌梗死或者Wellens综合征导致的T波改变。
⊙左室肥大伴劳损：左室导联QRS波群电压增高的同时伴有心肌劳损ST-T改变者，称左室肥大伴劳损，其本质是指临床上有左室负荷过重的因素，常见于长期高血压、主动脉瓣狭窄的病人。该患者既往没有高血压病史，心脏彩超也没有观察到主动脉瓣狭窄，故左室肥大伴劳损导致的T波也可排除。
⊙心尖肥厚型心肌病：由于该患者入院时无任何临床症状，观察患者院前、院外两次心电图发现前壁导联的T波倒置无明显变化，当时就考虑其是否为心尖部肥厚型心肌病所致可能，故而小编亲自陪同患者去做心脏彩超，与心脏彩超室主任沟通，重点观察一下室间隔、心尖部肌肉厚度，观察有无心肌肥厚，结果并没有发现心尖部肌肉肥厚，故而可排除心尖肥厚型心肌病所致T波改变。
⊙尼加拉瀑布样T波：该患者虽然17年前有过脑出血、脑疝病史，但有以下两点不支持其为尼加拉瀑布样T波:（1）患者的T波形态不像（T波顶端尖锐，夹角较小），（2）尼加拉瀑布样T波演变迅速，持续数天即可恢复正常，故而排除尼加拉瀑布样T波。
⊙急性肺栓塞：该患者既没有患急性肺栓塞的危险因素，也没有急性肺栓塞的任何临床症状，并且心脏彩超提示左心也扩大，故排除急性肺栓塞所致T波改变。
⊙束支传导阻滞：该患者心电图既没有左束支传导阻滞，也没有右束支传导阻滞，故而可排除束支传导阻滞导致的T波改变。
分析讨论⊙缺血性心脏病:通过患者的冠脉造影结果，我们可以排除缺血性心肌病所致全心扩大可能。
⊙高血压性心脏病：由于患者无高血压病史，入院监测血压也均在正常范围，故可排除。
⊙风湿性心脏病:患者既往没有风湿病病史，心脏彩超也没有观察到二尖瓣和（或）主动脉瓣狭窄或关闭不全，故可排除风心病。
⊙甲亢心、甲减心:该患者入院甲状腺功能实验室检查提示T3、T4、TSH水平均在正常范围。
⊙酒精性心肌病：根据酒精性心肌病的诊断标准，患者有40年的饮酒史，似乎符合其诊断标准，然另外重要的一点不符合，即大量饮酒史（白酒g），患者平均饮酒量1-2两，按照1两等于50g进行换算的话，即平均饮酒量50-g，尚达不到诊断标准，故酒精性心肌病也可排除。
⊙扩张型心肌病：该病为排除性诊断，也就是当排除其他疾病所致全心扩大可能后才考虑其诊断，由于心脏彩超检查并没有观察到任何室壁运动减弱、室壁变薄等其他典型扩心病彩超表现，更为重要的是患者没有任何临床症状，故考虑扩心病诊断依据不足。
下面这幅心电图是患者年的心电图
下面是患者的动态心电图
疑惑：运动员、心脏扩大、心率慢，它们之间有何关系？
后记:小编将该患者的心电图改变及心脏结构改变推测为其长期剧烈运动所致可能，是小编根据患者症状、辅助检查、查阅相关文献后的个人推理分析，真相或许没有我想的这般简单，或许还有其他疾病所致可能，欢迎大家留言评论。
END
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李卓胥北京白癜风研究所
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