如果把整个心血管领域比作江湖，那么心电图就是一本绝世武功秘籍，要想成为绝世高手，你就要不断去领会它、参悟它。但是这本秘籍没有那么浅显易懂，造诣越高，理解就越深，然而从没有人说把这本秘籍完全参悟透彻。如果你能透过心电图，看出背后的关于疾病诊断和治疗的玄机，那说明你已经有资本屹立于这个江湖。
”作者：何金山
单位：医院
下面的心电图来自一位70岁老先生，他在5年前因前壁心肌梗死行PCI术，术后规律冠心病二级预防药物治疗，无胸痛再发，活动耐量可。本次因头晕就诊，无胸痛，无意识丧失，头晕和活动无明确关系，心电图如图1所示。胸片提示心脏增大，超声心动提示左室舒张末期内径69mm，EF38%，二尖瓣、三尖瓣少量反流。
图1患者就诊时心电图，心室率38次/分左右
问题1：患者心动过缓的原因？
这是修炼的第1步，正确解读心电图。
首先来看基础的心律，P波规律出现（图2），P波在II、V5、V6导联正向，V1导联正负双向，aVR导联负向，符合窦性P波的特点，因而基础心律为窦性心律。
再来看胸前导联，QRS波宽度大于ms，V1及V2导联均为QS型，V5及V6导联为R波，符合完全性左束支传导阻滞的特点。
再看看PR间期，PR间期是固定的，无PR间期逐渐延长然后出现QRS波脱漏的现象，而是表现为突然的P波不能下传，而PR间期恒定，符合二度II型房室传导阻滞的特点。因存在两个及以上连续P波不能下传，这里确切应该叫做高度房室传导阻滞。
我们也注意到，I导联和II导联主波均为正向，因而电轴不偏。同时所有能够下传的PR间期均＞ms，存在一度房室传导阻滞。
综上，该患者为窦性心律，合并一度房室传导阻滞、高度房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞，高度房室传导阻滞是其心动过缓的原因。
图2仔细测量心电图上的PP间期、PR间期，观察QRS波宽度和形态，确定为窦性心律，合并一度房室传导阻滞、高度房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞
问题2：房室传导阻滞的部位在哪？原因为何？
故名思议，房室传导阻滞，阻滞的部位肯定在心房和心室之间，但有可能是房室结，也可能是希氏束及以下。阻滞部位不同，心电图表现不同，预后和治疗也不同。
阻滞在房室结者，常表现为二度I型房室传导阻滞，即我们通常所说的文氏现象，PR间期由短到长直至QRS波脱漏，然后PR间期缩短，如此周而复始。而阻滞在希氏束及以下者，常表现为PR间期固定不变，而出现QRS波的突然脱落，即二度II型房室传导阻滞。
针对本例患者，心电图PR间期延长，基础存在左束支传导阻滞，下传的PR间期固定，突然出现P波不能下传，说明在左束支传导阻滞的情况下，右束支间断传导障碍，阻滞的部位符合希氏束及以下的特点。
那么是什么原因导致了患者高度房室传导阻滞呢？V1、V2导联QS型，V3导联很小的r波，这除了是完全性左束支传导阻滞的特点，也是陈旧性心肌梗死的心电图特点。患者既往急性前壁心肌梗死，罪犯血管为前降支，这也是希氏束、左束支的重要供血血管；5年前的心肌梗死，不但梗死了心肌，也梗死了传导系统。患者的高度房室传导阻滞，其根源很可能还在原来的心肌梗死。
问题3：如何进一步治疗？
这也是修炼的高级境界，不仅看图，更是透过图去看疾病、看治疗。患者当前头晕，和活动无明确关系，无意识丧失，是否需要植入起搏器呢？答案是肯定的，高度房室传导阻滞，阻滞部位在希氏束及以下，即使没有发生过意识丧失，即使没有症状，也需要植入起搏器治疗。因为高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征不同，后者为的是改善生活质量，需要症状和心动过缓对应这一条件，而前者是为了保命，不需要确定这种对应关系。
心率慢植入起搏器是大家的通常想法，但起搏器有很多种，单腔起搏器、双腔起搏器、植入式心律转复除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT），我们到底应该选择哪种呢？普通的起搏器是一定的，主要是考虑是否需要ICD和CRT的问题。
ICD解决的是猝死预防的问题，患者既往没有发生或室速、室颤或猝死生还，因而归类为缺血性心肌病猝死的一级预防，我们看看版的室性心律失常管理指南怎么说（图3）。患者EF值38%，红框内为患者使用原则。当前患者未发现非持续性室速，无电生理检查诱发的持续性室速，暂无ICD指征，但仍需定期监测，如发现了非持续性室速或更严重的室性心律失常，则需进一步评估和治疗。必要时考虑ICD植入。
图3缺血性心肌病患者猝死一级预防，红框内为本例患者适用范围
那么患者是否需要CRT呢？对于缺血性心肌病、心脏扩大，EF值已经降低的患者（＜40%），右室起搏会加重已经存在的心功能不全。因而对于这部分患者，如合并高度房室传导阻滞，有普通起搏器的植入指征，无论基础心功能分级（NYHA），均建议植入CRT（图4）。
图4患者EF值已经下降，高度房室传导阻滞，存在普通起搏器指证，无论基础NYHA分级，均建议植入CRT
识图断病，只有把心电图和临床疾病结合起来，透过心电图的表象，抓住诊断和治疗的本质，才算是习得了上乘武学！
参考文献：
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[2]PonikowskiP,VoorsAA,AnkerSD,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure:TheTaskForceforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailureoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurJHeartFail.Aug;18(8):-.
[3]黄宛.临床心电图学(第5版).北京:人民卫生出版社..
[4]郭继鸿,洪江(主译).周氏实用心电图学(第6版).北京:北京大学医学出版社..
[5]郭继鸿(主编).心电图学.北京:人民卫生出版社.5.
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