来源：中国医学论坛报
作者：中医院华伟胡奕然
年，我国心脏起搏领域风起云涌，各学者开拓创新取得了可喜的成果。
一、房室结消融后永久性希氏束起搏可改善心衰合并房颤患者的临床预后
心房颤动（房颤）与心力衰竭（心衰）是临床上十分常见的心血管疾病，二者常合并存在，治疗较为棘手。
年欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐，对于难以用药物控制心室率的房颤合并心衰患者，建议行房室结消融并予以心脏再同步化治疗（CRT）（Ⅱa类推荐）。
但有研究发现，CRT对轻中度心衰、窄QRS波患者的反应性差，故不推荐该方法。而近期炙手可热的希氏束起搏（HBP）似乎有望解决此类难题。
一项前瞻性单中心临床研究[1]纳入了52例症状性房颤合并心衰患者。
纳入标准包括：①已优化药物治疗仍有症状的心衰合并长期持续或永久性房颤；②纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；③已接受最佳心衰治疗，但过去1年仍有至少1次心衰相关住院史；④年龄大于18岁。
排除标准包括：①妊娠期；②12导联心电图提示存在室内传导阻滞或延缓；③存在严重的二尖瓣或主动脉瓣反流；④合并慢性肾脏病需行血液透析；⑤合并严重慢性阻塞性肺部疾病。
该研究共42例患者成功完成房室结消融后永久性希氏束或希氏束旁起搏。平均随访20个月发现，房室结消融后行HBP可显著改善房颤合并心衰窄QRS波患者的心脏超声指标和NYHA分级，并可减少利尿剂的使用。
研究者认为，过去很多学者并不推荐通过房室结消融手段控制房颤心室率。其实房室结消融有诸多优势，例如有效解决了房颤心律/率的控制，可改善心功能，减少抗心律失常药物的使用，降低植入式心脏复律除颤器带来的误放电风险等。
此外，永久性HBP技术的成熟对房颤合并心衰患者来说是一种非常有效的治疗手段，且HBP远期阈值稳定，安全性好。
中国的另一项对比心衰合并房颤患者房室结消融后行HBP或双室起搏有效性的多中心随机双盲临床试验正在进行中，期待其进一步的结果。
二、单左室起搏跟踪生理性房室延迟
CRT通过双室起搏（BVP）模式纠正双室不同步收缩的方式已被多项研究证实，其可改善慢性收缩性心衰合并完全性左束支传导阻滞（LBBB）患者的临床症状和预后。
但标准BVP模式也存在一定缺陷，如心尖部电极非生理性起搏右室，可损害心室的结构和功能；为保证双室夺获设置短而固定的房室延迟（AVD），废弃正常房室结的生理功能；对BVP起搏比例要求高，较费电等。
如何改进不足，达到生理性CRT效果是目前的研究热点。
一项研究[2]采用频率适应性房室延迟（RAAV）算法，通过单左室起搏跟踪生理性房室延迟以实现双室再同步，用于治疗慢性心衰。
该方法要求使用的起搏器具备RAAV功能，主要步骤如下：①术前完善患者的动态心电图，获得不同心率下的PR间期，将心率设为自变量（x），PR间期为因变量（y），建立回归方程y＝a＋bx，计算ab常数作为设定起搏器RAAV参数的依据；②术后在心脏超声的帮助下，参考二尖瓣血流频谱、左室射血分数（LVEF）等指标，综合E/A峰完整分离、峰值最大且二尖瓣反流面积最小，LVEF最大以及QRS波最窄等指标获得最优AV间期（优化AVD）和VV间期；③设定单左室起搏感知AV间期（SAV）公式：起始/终止频率SAV＝优化AVD＋（起始/终止频率PR间期－优化PR间期），其中起始/终止频率PR间期可根据回归方程算出，优化PR间期为程控起搏器延长AVD，直至刚出现自身心室率VS时的PR间期；④根据起搏AV（PAV）＝SAV＋默认感知补偿30ms这一公式，设置RAAV变化量，打开RAAV功能，起搏器程控的左侧SAV根据设置的RAAV参数动态跟踪右侧房室的生理性AVD，与从右侧希-浦系下传的自身激动融合，实现双室再同步。
研究者利用该方法开展了单中心RAAV算法跟踪生理性AVD，实现双室再同步治疗60例慢性心衰的临床研究。已经证实RAAV单左室起搏可实现双室再同步，疗效不劣于标准BVP，且更符合生理性，治疗费用更低，该自动优化实现双室再同步的双腔起搏系统已申请国家发明专利。
研究者认为，尽管该方法应用前景良好，但仍存在不足，如双腔起搏器因缺少右室电极不适合有发生室性心动过速/心室颤动（VT/VF）风险的患者，也不适用于存在潜在房室结病变的患者。
三、核素心肌显像技术预测CRT反应性
尽管满足指南要求的适应证，但临床约30%的患者植入CRT后仍存在无应答现象。如何在术前预测患者的CRT反应性，提高整体CRT有反应甚至超反应比例一直是起搏领域的研究热点、难点。
既往研究发现，不同左室电激动或机械收缩的顺序对CRT的疗效可能产生不同影响，故推测借助辅助检查明确左室电激动或机械收缩顺序可能有助于预测CRT的反应性。
一项研究[3]采用门控单光子发射断层扫描心肌灌注显像（SPECTMPI）及其相位分析技术识别LBBB患者左室机械收缩模式，通过分析不同收缩模式评价其对CRT的反应性。
该前瞻性研究纳入有CRT植入指征的LBBB住院患者共58例。
纳入标准包括：①窦性心律；②LVEF≤35%；③心电图需满足典型LBBB形态：V1和/（或）V2导联QRS波呈QS或rS型；Ⅰ、aVL、V5或V6导联QRS波宽大伴切迹；QRS波时限≥ms；④NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；⑤至少已接受6个月优化药物治疗。
排除标准包括：①房颤心律；②室内差异性传导；③右束支传导阻滞；④双腔起搏器升级为CRT。
入选的58例患者CRT术前均接受SPECTMPI检查并行相位分析技术，根据分析结果分为U型收缩组（28例）和非U型收缩组（30例）。
研究终点定义为CRT有反应，即要求术后6个月LVEF≥5%。结果显示，左室U型收缩组反应率高达89.3%，非U型收缩组仅为56.7%（P＝0.）。单因素和多因素回归分析显示，U型收缩模式可独立预测CRT有反应。
研究者认为，各种原因的心脏疾病可导致左室结构改变，扩张的左室致使室壁变薄，机械运动变形，心肌的电学传导性和机械收缩能力改变，进一步导致某一区域出现功能性阻滞线而呈现U型收缩。
核素心肌灌注显像能够较好地评估左室机械收缩模式，此类U型收缩模式患者植入CRT可明显改善心脏的收缩功能。
四、CRT超反应预测因素分析仅依靠指南推荐的指征做出CRT植入的循证决策，临床上仍有很高比例的患者存在CRT无反应。
如何在术前充分评估患者的临床特点，探寻合适的CRT超反应预测因素一直是研究热点。
一项旨在探寻CRT超反应的预测因素的临床研究[4]纳入例有指征并成功植入CRT的患者，其中非缺血性心肌病患者例，缺血性心肌病患者22例。
术后CRT超反应被定义为术后6个月NYHA心功能分级下降至少一级、左室收缩末期容积≥15%且LVEF≥45%。
研究结果显示，约29%的患者植入CRT术后6个月达到超反应，术前更低的左室舒张末期容积、非缺血性心肌病、坚持服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和术后双室起搏比例≥98%是CRT超反应的独立预测因素。
此外研究还显示，与非超反应患者相比，CRT超反应患者左房大小更小，LVEF更高。故研究者认为该研究发现的CRT超反应预测因素可为临床实践提供一定的循证依据。
五、无导线起搏器的中国研究
传统起搏器经静脉植入右室电极已在临床应用50余年，为缓慢性心律失常患者带来福音。
但传统植入方式也存在相关并发症如导线断裂、囊袋感染等问题。
基于此，无导线起搏器应运而生，LEADLESS、Nanostim研究结果宣告起搏器的“无线革命”时代已经到来。
一项探讨在动物模型中植入两个无导线起搏器对右室心功能影响的研究[5]选取了14只小型猪，每只猪的右室于1个月内分2次各植入1个无导线起搏器，并连续随访6个月。
通过植入术前、第2次植入后以及随访6个月后的心脏超声评价右心功能。随访结束后，对小猪进行尸检，测量无导线起搏器周围的纤维化程度，并评价三尖瓣的完整性。
其中5只模型猪提前死亡，4只在手术过程中死亡，死因与操作原因相关，另外1只死于随访期的感染。
完成随访的其余9只模型猪的LVEF、心输出量、左室大小等超声指标无统计学差异。
起搏器周围平均纤维化厚度为（14.3±7.8）mm，未出现三尖瓣损伤。研究者认为，对模型猪植入多个无导线起搏器是安全有效的，对心功能无明显影响。
??更多精彩年终盘点直击
盘点｜韩雅玲院士：冠心病介入治疗进展、问题和展望（上）
盘点｜韩雅玲院士：冠心病介入治疗进展、问题和展望（下）
盘点｜吴永健教授：经导管主动脉瓣置换术（TAVR）发展年度回顾和展望
盘点｜姚焰教授：快速心律失常治疗领域进展回顾与展望
盘点｜贾海波：冠脉影像之OCT研究进展
盘点｜生物可吸收支架的研发应用进展
联系电话：