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小儿动态心电图侯建萍、陈新民、欧阳静娥、林文珍
解放医院
动态心电图（Dynamicelectrocardiogram，DCG）亦称Holter心电图，年美国理学博士NormanJHolter首创，是现代临床心电图学的一个重要发展和分支。年由John.Gilson博士最早应用于临床。
我国Holter心电图于20世纪70年代开始应用，医院儿科于年开展此项工作并于年报道80例小儿监测结果[1.2.3]。
四十多年来，不少学者进行了大量的研究和实践，在小儿心律失常领域积累了丰富的经验。现代的Holter系统集电子技术，计算机技术和心电技术于一体，目前已不仅应用于记录动态心电图，而且用于记录动态脑电图，动态血压，动态呼吸等多种生理指标的监测，通称为Holter现象。
Holter心电图检查是通过用随身携带的微型心电监测仪，将心脏产生的电位变化，从体表连续记录下24至48小时。然后输入计算机分析处理，由电子计算机作快速阅读分析及人工分析诊断，并由激光打印机打印出心电波形及数据，而成为完整的Holter心电图记录。一次常规12导联心电图检查仅获得50-个心动周期的心电图资料，而Holter监测24小时，在小儿可获得10-16万个心动周期的信息。因此，Holter心电图可监测到常规心电图不能观察到的各种生理及病理状态下的心电图变化，尤其对于一些一过性及复杂性心律失常更有意义。随着科学技术的发展，Holter心电图记录分析系统已与时俱进，计算机软件的不断更新加速了Holter心电图功能的开发和发展，使分析系统可以处理更为复杂的数据。心率变异性分析、QT离散度、QT间期变异度、心肌缺血总负荷监测等都逐渐应用于临床，并步入儿科医学领域。
（一）小儿Holter心电图的特点
1、心率
小儿心率较成人快，特别是在白天活动时，成人24小时全部心搏多在-个，而小儿一般000-个，成人夜间睡眠时，最低心率可慢至40bpm，偶有小于40bpm,多因迷走神经增高所至。而小儿夜间心率最低50-60bpm。青年人剧烈运动心率可达bpm以上，老年人活动时心率一般不超过bpm，而小儿哭闹及剧烈活动时心率可达bpm。
2、窦性心律失常发生率
正常小儿均有窦性心律失常发生，主要为窦性心律不齐，窦性心动过速，窦房结内游走节律，窦房结至交界区游走节律，短暂窦性静止，少见窦性心动过缓。显著的窦性心律不齐有时酷似II度窦房传导阻滞。
3、早搏
正常小儿早搏发生率为10-20％，除新生儿外，室性早搏多于房性早搏。小儿室性早搏与成人室性早搏略有不同，成人室性早搏QRS波群时限≥0.12秒，而小儿室性早搏QRS时限一般较窄，多数在0.10-0.11秒。Holter仪器分析易误判为室上性早搏。
4、房室传导阻滞与心房颤动
正常儿童房室传导阻滞发生率大于成人，2-6％的正常小儿夜间睡眠时出现I度或II度I型房室传导阻滞，多为一过性。一般不会出现II度II型和Ⅲ房室传导阻滞。未见正常小儿发生心房颤动，房颤发生率明显少于成年人。
5、交界性逸搏
小儿因显著的窦性心律不齐易出现交界性逸搏。小儿的逸搏周期较短，1岁以内大约在0.65-0.85秒，1-6岁儿童大约0.75-1.3秒。小儿Holter检测，可见健康儿童有时会出现一过性结性心律，结性逸搏出现多为生理性的保护机制。有时结性逸搏可与窦性心律形成不完全性干扰性房室分离。
6、ST-T改变
小儿Holter心电图中出现ST-T改变较少见，如检出ST-T缺血性改变均有临床意义，提示心肌供血不足。但如仅在白天有T波轻度低平，往往提示为非特异性T波改变，多无临床意义[4]。
近年来有作者报道[5]用12导联DCG对心肌炎和心律失常患儿进行心肌缺血总负荷测定。心肌缺血总负荷包括24H心肌缺血发作ST段压低0.1mV，持续时间1mim，两次间隔时间1mim的总次数和总时程。研究结果表明，心肌缺血总负荷与心肌炎有良好的相关性，有助于心肌炎的诊断。
（二）Holter心电图在儿科的临床用及评价
1.正常小儿心律失常的检出及评价
正常小儿心率和心律的监测，从早产儿到青春期，均有系列报道。对于确立心律失常和生理情况的关系，对小儿心血管系统的生理与病理现象的认识，作出了有益的贡献。
据Southall等[4]对名体重2.5kg足月正常新生儿，生后初10天作Holter24小时监测，发现：最高心率±19次/分，最低心率82±12次/分，认为正常新生儿心率范围比常规心电图检测的大，最低心率60次/分,可认为正常。同时指出：窦房阻滞（包括完全性、2：1文氏现象或窦房停搏）占50％。这些过去被解释为窦房结功能不良的征象，也见于7-11岁的正常儿童，其他作者也有同样发现，因此认为这些窦性心律失常应属于正常现象。
研究者[2.3]对例健康儿童进行Holter24小时监视，结果发现：窦性心律失常发生率％（其中窦房结内游走节律61％，短阵窦性停搏占38％，窦性心动过速占32％，窦房结至交界区游走占11％）。异位心律失常15％，传导失常5％（多出现在夜间）。更引人注意的是，不同年龄组的小儿及成人，室性早搏（室早）的检出率明显随年龄而增加。
国外资料[6]显示：例足月新生儿，室早检出率为0；92例7--11岁正常儿童，仅检出1例；名10--13岁男孩，检出率为26％；名14--16岁男孩，检出率为41％；50名23--27岁男性医生，检出率为50％；而68岁检出率高达80％。正常人随年龄增长室早检出率增加，有认为与冠心病有关，也有认为与植物神经调节有关的运动所诱发。
2.对小儿无症状性早搏的动态观察
在临床工作中，往往遇到一些无症状、单纯性早搏儿童，其日常生活及上学，甚至生长发育，均不受影响，这些早搏，是否为器质性，是否需要治疗，医生及家长都十分关心。随着Holter心电图的发展，对小儿室早的监测，多数作者认为无器质性心脏病的儿童，室性早搏多属于良性早搏。
近30多年来，我们对余例无症状性早搏的小儿（无心脏病史，X线心脏无扩大，心肌酶谱包括AST、CK-MB、LDH、HBDH、cTnI或cTnT，超声心动图检查均无异常），行Holter24小时监测及长期随访研究，分析其早搏数量、级别、形态、昼夜变化规律及远期预后。
监测显示小儿室早的形态特征为：QRS时限窄一般0.10-0.11秒（0.14）；R波光滑无切迹，振幅高大；ST段与T波连续无可测量之ST段，T波呈非对称性；Q-TC在0.40秒以内，过早指数﹥1。早搏以偶发形式出现多见，可见频发的早搏。早搏分型：按Yanaga分类法，室早以日间型多见。频发性早搏昼夜变化与基础心率的关系：其高峰期与心率高峰期基本一致，与报导植物神经功能失常引起的室早特征相似。
经过30年随访，多数儿童早搏自行消失或好转无一例有心肌病征象，大多属良性过程。因此我们认为Holter监测属单源性早搏，有固定的联律间期，Q-T时间不延长，早搏后不伴有ST-T改变，室早Lown分级及房早Kleiger分级在Ⅱ级以下，可不用药物治疗，但需随访观察。对多源性早搏，尤其3个异位兴奋点以上的，以及早搏级别呈进行性增加（Ⅲ级以上）的，应及时治疗。
3、心源性症状的识别
对于一过性心律失常引起的一过性症状，常规心电图是很难确诊的。临床上遇到患儿或家长诉说：眩晕、晕厥、心悸、胸闷时，心律失常是否为其病因，Holter心电图中如检测到较长时间的窦性静止、严重型窦房传导阻滞或室性心动过速等，则有助于心源性晕厥的诊断。
Porter等[7]报道25例小儿诉有上述症状，常规心电图正常，经24小时Holter监测发现3例次与心律失常有关。13例监测时无症状但检出心律失常。
Goldberg等报道有上述症状例门诊患者，常规心电图检出心律失常占8％，而Holter24小时监测有60％患者与心律失常有关。此外Holter监测对间歇性预激综合症伴有室上性心动过速发作而发生晕厥的儿童、先天性房室传导阻滞伴有晕厥和QT间期延长伴有尖端扭转性室速的患儿的诊断有独特的价值。
4、在病态窦房结综合征诊断中的价值
小儿病态窦房结综合症，症状有时不明显，心电图往往只是心动过缓。有时阿托品、异丙肾上腺素试验，甚至电生理检查，都不能肯定诊断，而Holter24小时监测却可发现窦房传导阻滞、窦性停搏、快-慢综合症等，对确诊有很大的价值，且可为埋藏起搏器治疗提供客观依据。
我们曾对1例复杂性心律失常儿童，通过Holter24小时监测，共测出窦性停搏、房速、房颤、房扑、心室自主节律、Ⅲ°房室传导阻滞等7种改变，对确诊及估计预后，指导治疗均有帮助。
5、对小儿安装永久起搏器的评估
起搏器植入术是先天性完全性房室传导阻滞（CCAVB）患者的一种治疗方法。在2年植入永久性起搏器与抗心律失常装置的指南中。关于先天性完全性房室传导阻滞的无症状儿童植入起搏器的最佳时机并没有被说明。阿斯综合症发作与猝死在该病的自然病程中发生频率较高。故先天性完全性房室传导阻滞的患儿应该及时安装起搏器。
Vukomanovic[8]对45例患有CCAVB的患儿进行Holter监测，部分有哑铃综合症发作及心衰症状，发现新生儿最大心率小于74次/分，8岁以内最大心率小于68次/分，8岁以上最大心率小于62次/分，是哑铃综合症发作及心衰的危险因素，有的患儿睡眠时发作心室率缓慢应及时安装起搏器。同时安装起搏器的患儿，应定期进行Holter监测的随访。
安装起搏器者，白天清醒时心率可超过按需频率，不能获得完整的起搏器功能情况，但在24小时Holter监测时，尤其在夜间即可显示起搏器功能状态，特别是一过性及间歇性功能失灵。Bleifer等对40例安装起搏器患者进行监测，发现9例功能失灵，并提示有18％起搏器功能失灵者常规心电图未能查出，而Holter监测能发现。
6、评价药物对心律失常的疗效
抗心律失常药物治疗前后，分别作Holter检查，根据用药前后Holter所显示的心律失常类型、频度、严重度，可对药物疗效作客观的评价[9]。由于药物治疗过程中很多有意义的心律失常并不产生症状，而这些心律失常常规心电图往往难以发现，而Holter监测能检出。
Porter等[7]对45例心律失常患儿药物治疗过程中进行Holter监测，结果发现：25例需要改变治疗，17例疗效满意，不需要改变治疗。但是如能同时监测血浆药物浓度，则更可靠。在判断药物疗效时，必须注意心律失常的恢复是自然变异还是真正药物疗效。
7、心率变异性分析
心率变异（HeartRatevariability,HRV）分析是测定植物神经功能状态、定量分析交感神经、迷走神经张力平衡状态的新技术[10]，也可反映心功能状况。心率变异性与心律失常和心源性猝死密切相关，是一项新的有价值的预测心源性猝死指标。检测HRV的方法较多，目前认为Holter心电图是较可靠而敏感的检测手段。
早在年Hon和Lee[11.12]发现胎儿RR间期变化的减少和胎儿宫内窘迫的发生直接相关。近年来在儿科领域已有报道应用Holter监测，对心衰、扩张性心肌病（DCM）、扁桃体肥大等患儿进行HRV分析[13]。
已经证明，心衰患儿的HRV显著降低；扩张性心肌病患儿HRV的时域指标SDNN、SDANN、pNN50明显降低；rMSSD稍降低；HRV频域指标TP、ULF明显降低VLF、LF、HF、LF/HF稍增高。DCM患者植物神经功能明显受损。
8、Q-T间期分析
Q-T间期（常简称Q-T）包括心室除极和复极时间，代表心肌细胞跨膜动作电位全过程。心室复极不均匀，可以表现为同时记录的不同导联间Q-T间期的最大变异，即QT离散度（QTdispersion；QTd），也可以表现为心室复极时间逐心率的微小变化，即复极时间变异性（repolarizationdurationvariance；RDV）或QT间期变异度（QTintervalvariance；QTv）。
QTcd是指心率校正后的最大QT间期与最小QT间期之差。心室复极不仅受自主神经的影响，而且受心室状况如心肌缺血、电解质紊乱、药物等影响。QT间期变异度增大可促进心电不稳定性和恶性心律失常的发生。
年，Merri等首次将HRV的频谱分析应用于心室复极时间变异性分析，此后有关复极时间变异性及QT间期变异度的研究逐渐增多。有研究发现QTd.QTcd的增大有助于对室性心动过速的预测。小儿扩张型心肌病患者QTv显著增大。
9、12导联Holter监测
24小时Holter连续监测不仅能检出持续性心律失常，同时也能获得其他一过性心律失常、心肌缺血和复杂心律失常等信息。目前12导联Holter已广泛的步入临床应用。
Emmel等[14]报道用12导联Holter对快速心律失常和长QT间期综合症的患儿进行研究，12导联Holter可以对心律失常做出更详细的监测，其监测室性心动过速的12导联心电图为模板协同ECG找出最合适的靶方位，用于射频消融对室速患儿进行治疗。
长QT间期综合症的患儿12导联Holter能检测到QT间期的变化及T波形态的改变，有利于病人的诊断与治疗。12导联Holter还可以对室性心动过速儿童进行QTv的测量，有助于对VT的预测。并且能观察药物的治疗效果。近年来18导联Holter也进入了临床应用。
10、植入式Holter
植入式Holter[16]，也称体内植入式心电记录器（ECGinsertablelooprecorder；ILR），它主要是为了帮助解决晕厥诊断而研制并投入临床应用。晕厥是临床上较为常见的症状，占住院病人的1％-6％，大约10％-50％的年轻人发生过晕厥。小儿晕厥也屡见报道。由于心源性晕厥的死亡率较高，可达18％-33％，因此对晕厥的病因诊断具有非常重要的意义。
晕厥发作往往突然而短暂，呈间歇性，普通心电图、甚至Holter心电图都很难捕捉到发作时的心电信息。植入式Holter监测时间更久，捕捉阳性率明显增高。但因植入式Holter是有创检查，目前还未见报道其用于儿科临床。
总之，Holter监测在儿科年龄组，从早产儿到青春期，都是适用的。能检出常规心电图未能发现的心律失常，提供以前未能广泛认识的生理情况及复杂的病理情况，能对心律失常进行定量和定性，监测昼夜变化规律，发现一过性或潜在性威胁生命的心律失常。
显然，上述系指非固定性心电异常而论，对于固定性、持续性的异常心电图改变，诸如心房或心室肥大，持续存在的心脏传导异常和心律失常等，常规心电图应用价值仍是肯定的，尤其适用于需即时作出心电图诊断的心脏急诊。此外Holter心电图对P波的识别、不完全右束支传导阻滞的检出有时不及常规心电图。因此Holter既不同于常规心电图，也不能完全取代常规心电图，而是两者互相补充的检查方法。
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