作者：柳叶刀长
本文为投稿文章（tougao
medlive.cn），转载请务必注明作者和来源“医脉通”。如今生活好了，街上的瘦子少，胖子多，要想在街上找见个瘦骨嶙峋的瘦子，有点小难度，胖子却是满大街。人如此，心电图其实也是这样，抓耳挠腮滴找了半天，发现能称得上瘦子的心电图不多，但是胖胖的心电图却是一大把。
说到胖瘦，其实就是心电图各个波形的时限问题，下面图1是一份正常心电图，P波时限0.12s，QRS波群在0.06s-0.10s之间，最长也是0.11s，也就是正常的P波和QRS波群的时间大致都是小于三小格的,而T波很少讲到时限问题，这里略过不谈。
图1正常心电图
一、胖P波
1.左房肥大：左房肥大所致的胖P波临床上又称二尖瓣P波，由于P波是心房除极波，起源于右心房上部的窦房结，心房除极波从窦房结向下激动心室，向左逐步激动左心房，当左心房变得肥大时，来自窦房结的除极电流就需要经过更长的路才能完成除极，走更长的路当然需要更长的时间，P波当然就变胖了。心电图上表现为P波增宽，时限≥0.12s，形态上为双峰有切迹，两峰间距≥0.04s，以反应左心房除极的Ⅰ、Ⅱ和aVL导联最明显。当然并不是所有的P波变胖都提示左房肥大，有时候房内阻滞的心电图表现与左房肥大的心电图表现类似，单纯依靠体表心电图鉴别困难，需要结合食道心电图检测房内束支传导情况方可鉴别。
图2左房肥大
2.双房肥大：双心房肥大所致的“胖”P波其实也是由于左房肥大所致，因为右房肥大导致的是P波变高，也就是振幅增大，因而双心房肥大的心电图表现是P波变胖变高，时限≥0.12s，振幅≥0.25mv。
图3双房肥大
二、“胖”QRS波群
1.室性早搏：心室异位激动点产生的激动早于正常窦房结的激动，导致心室被提前激动，关于室性早搏记住两点：一记住它是源于心室，二记住它是提早的，早于窦房结，早于房室交界区及其以上的任何部位，否则就不是室性早搏了。由于心室肌较一般心房肌厚，且源于心室的异位激动点没有窦房结、结间束、房室结、束支这样专门的传导通路，因此异位心室激动所产生的QRS波群多是宽大畸形的，成了胖胖的QRS波群，当然室性早搏还分单源性或多源性，单发、偶发、频发，以及严重的R-on-T现象，这里咱不做深入分析。心电图上表现为：提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限0.12s，其前无相关P波出现，T波方向多与主波方向相反，如其前后两个正常的P波间距等于正常PP间期的二倍就是完全性代偿间歇。
图4室性早搏
2.室性逸搏：逸搏是有房性、房室交界性和室性的，临床上只有室性逸搏的QRS波群百分百是宽大畸形的，这里既然讲的是胖QRS波，所以略去房性逸搏和房室交界性逸搏。但无论是何种逸搏，识别逸搏的关键在“逸”字，即窦房结休息（停搏）或干不动（传导阻滞）了，房室结及以上也都想休息或干不动了，所以会出现一个相对较长的间歇，但心脏是不可能永远休息的，所以心室异位激动点被迫自己激动自己干活，逸搏因此而形成。
图5室性逸搏
3.高血钾：人体体液中的钾离子浓度与心肌应激性呈负相关，血中钾离子浓度增高可抑制心肌细胞电活动，血钾5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄，QT间期缩短。血钾6.5mmol/L时，QRS波群增宽，PR间期与QT间期延长，ST段压低。血钾在7.0－8.0mmol/L时，P波消失，QRS波进一步变宽，形成窦室传导心律。血钾进一步升高，ST段与T波融合，T波增宽与QRS波群形成正弦波，如不能及纠正将进一步发展为室颤等恶性心律失常。
图6心电图随血钾水平变化趋势图
图7血钾8.5mmol/L时的心电图表现为窦室传导心律
4.束支传导阻滞：如图8所示，窦房结发出的激动经结间束下传至房室结，然后沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支和中隔支。右束支对应V1、V2、aVR、Ⅲ导联，左束支对应V5、V6、Ⅰ、Ⅱ导联，左右束支对应导联大致可理解为是相反的。这里讲到的束支传导阻滞就是指希氏束以下的束支。临床上束支传导阻滞都会在一定程度上导致QRS波群延长，因此将QRS波群时限≥0.12s，称为完全性束支传导阻滞，否则就是不完全束支传导阻滞。
图8束支传导及导联对应位置图
A、右束支传导阻滞：当右束支发生传导阻滞时，源于室间隔的除极波将通过室间隔心肌从左向右进行传导，激动下行浦肯野纤维进而完成右心室除极，由于除极波通过心肌较正常传导通路慢，QRS波群时限0.16s左右，导致右束支对应V1和V2导联QRS波群形态呈现rsR’和“M”样改变，aVR导联呈QR型，而相反的V5、V6导联出现大S波，特别是胸导联V1、V2为“M”型，V5、V6导S波增宽。
图9完全右束支传导阻滞
B、左束支传导阻滞：如图10所示，完全性右束支传导阻滞时，QRS波群时限≥0.12s，QRS波群形态上在aVR、V1和V2导联呈现QS型波，V5、V6导联R波增宽有切迹，形似“M”。比较左右束支传导阻滞不难发现，两者在心电图形态上呈现出相反的表现，特别是胸导联上，左束支传导阻滞时V5、V6导联为“M”型，V1、V2为S波增宽。
图10完全左束支传导阻滞
C、左前分支传导阻滞：从图8可以看出左前分支对应I、aVL导联，因此其心电图表现为I、aVL导联呈qR型，且aVL导联的R波振幅大于I导联的R波振幅，与其相反的II、Ⅲ、aVF导联QRS波呈rS型。此外特征就是心电轴明显左偏，范围在-30°到-90°之间，超过-45°者更具诊断价值。由于该支阻滞后常常依旧由其他支传导系统扩布，因此QRS波的时限无明显增宽（0.12s）。
图11左前分支传导阻滞
D、左后分支传导阻滞：从图8可以看出左后分支对应Ⅲ和aVF导联，因此其心电图表现为Ⅲ和aVF导联呈qR型，且Ⅲ导联的R波振幅高于aVF导联的。而与其相反的I和aVL导联呈rS型。心电轴明显右偏，达90°到°，尤以超过°为最可靠；QRS波的时限正常或稍增宽(0.12s)。是不是有种和左前分支导联完全相反的感觉，就是这样的。
图12左后分支传导阻滞
试试回顾一下束支传导阻滞，第一点：左右束支传导阻滞就看胸导联就成了，左前分支和左后分支的传导阻滞只要看肢体导联就成了。第二点：左右束支传导阻滞、左前后分支传导阻滞是不是就和他们的名字一样是左右前后相反的。左右看一二、五六，前后找IL、ⅢF。
5.预激综合征：只因QRS波群前面多了个预激波，又名Δ波，导致心电图上的QRS波群看上去胖了一截，具体的心电图表现就是PR间期缩短0.12s，QRS波群时限≥0.12s，QRS波群前有一斜坡状Δ波，Δ波随R波方向而改变，以确定具体属于哪一种预激综合征，临床主要看胸导联，随R波一起向上的就是A型预激综合征，V1向下的就是B型预激综合征，V6向下的就是C型预激综合征。
图13A型预激综合征
最后提醒一点的是这些胖子们可都不老实，经常结伙办事，比如房性早搏伴室内差异传导阻滞该是怎样的波形特点？有时也会和瘦子混在一起，如室上性早搏伴左束支传导阻滞又是怎样的呢？俺就不给你附图了，不会思考的小弟，是当不上大哥的。
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