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《读心有术》心电图判读
期
题干
26岁男性，因有哮喘在家中自行雾化吸入沙丁胺醇，发作心悸、头晕后就诊于急诊科。他没有其他病史，除了应用支气管扩张剂没有使用其他药物。查体，心率大约次/分，血压/74mmHg。他有轻度呼吸急促。脉搏快速而规律。其他心肺检查正常。行心电图（ECG21A）。服用β受体阻滞剂后心率减慢（ECG21B）。两份心电图与患者基础心电图（21C）比较。
问题：诊断什么？下一步恰当的临床策略是什么？
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诊断：ECG21A--1:1房扑，右室室内传导延迟（V1导联R’波）；ECG21B--房扑伴不等比房室下传，右室室内传导延迟（V1导联呈R’波形）；ECG21C--正常窦性心律，右室室内传导延迟（V1导联呈R’波形）。
解析：ECG21A解析：节律规整，心率次/分。QRS间期正常（0.10s）。因此是室上性心律。房率大于次/分且规则的室上性心律失常只有房扑。当心室率达次/分时，为1：1下传的房扑。
V1导联呈RSR’（↓）且Ⅰ、V5-V6导联见S波（↑）；这代表右室传导延迟，也叫做不完全性右束支传导阻滞（QRS间期小于0.12s）。冲动通过希-浦系统和束支传导时为全或无传导，没有部分或不完全的传导阻滞。不完全性传导实际是希-浦系统传导弥漫性减慢（例如右室室内传导延迟）。
需注意ST段广泛压低（+）（aVR导联ST段抬高[●]实际是ST段压低）。虽然ST段压低可能是心率次/分时心肌缺血所致，但是这里ST段明显压低实际是房扑波。
房率在-次/分时多为房扑（Ⅰ型或典型房扑）。在这个范围的房率，房室结难以下传每一个冲动。大多数情况房室结为递减传导；即随着房率的增加，或者引起房室结的除极频率的增加，房室结不应期逐渐延长，房室结的传导速度会逐渐减慢。结果是快心房率时发生了房室传导阻滞。通常，房率与室率成整倍数（2:1,3:1,4:1等等）。有时呈文氏阻滞，常为3:2传导。极少见房率与室率成1:1关系（如1:1下传的房扑）。可见于支配房室结的交感神经增强或循环系统中儿茶酚胺增加，导致缩短房室结不应期缩短、传导速度增加。这种情况见于运动、甲亢、感染、使用拟交感神经类药物及心衰，也常见于房室结正常的年轻患者。
此患者血流动力学稳定，为明确诊断和治疗，应减慢房室传导。短效阻滞房室结药物，例如腺苷，起效较快可以用于急性发作。但腺苷半衰期仅仅几秒钟，可在心电图上显示心房节律（显示房扑波形），仅仅有助于诊断。要达到治疗效果则应使用长效药物（静脉使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂）。如果血流动力学不稳定，应该使用电复律。
这个年轻病人一旦情况稳定，应开始查找房扑的原因。常见原因包括甲亢、心包疾病、肺栓塞、二尖瓣疾病及病窦综合征；房扑也可能是特发性的。
ECG21B解析：服用阻滞房室结药物（β受体阻滞剂）后获得第二张心电图（21B），显示心率减慢至次/分，节律不规整。由于不等比房室下传导致节律不规整，因此心电图为有规律的不规则。心率为次/分时可见规则的房扑波（+）。所以这是房扑伴不等比房室传导（或房室阻滞）。
QRS间期正常（0.10s），V1导联呈RSR’型，提示右室室内传导延迟（←），如心电图21A中所示。QT/QTc间期正常（/ms）。心电图上不再有ST段压低，证实上图是ST段是合并扑动波，而不是心肌缺血。
典型房扑时的房率为-次/分。扑动波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈正向或负向）在形态、振幅和间期上一致。当房扑持续时，在扑动波之间无等电位线，称为锯齿样波。使用抗心律失常药物后或心房肌疾病时扑动频率可能会慢至次/分以下；但是心房波形仍保持典型房扑形态。
当房室下传为规律的比例时（如2：1，3：1，4：1等），RR间期是规律的。但是当下传比例不等或文氏传导时，RR间期与基础房率相关，节律为规律的不规则。另外，房室结隐匿性前传时，RR间期可能有轻度的不规则。这种情况部分心房冲动通过房室结传导激动心室，部分心房冲动阻滞在房室结内，还有其他的冲动仅仅部分进入并除极房室结（隐匿在房室结中）。然而，房室结部分除极和不应期导致房室结传导减慢。
ECG21C解析：心电图21C节律规整，心率66次/分。每一个QRS波群前均有一个P波（+）（形态正常），PR间期恒定。Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联P波正向。因此这是正常窦性心律。QRS间期正常（0.10s），V1导联呈RSR’型（←），Ⅰ、V5-V6导联S波加深（→），为右室室内传导延迟。QRS形态与心电图21A、21B相似。QT/QTc间期正常（/ms）。（翻译：医院魏来）
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