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心血管系统
心脏有2房（左、右心房）、2室（左、右心室）、2壁（室间隔、房间隔）、4门（二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣）
循环示意图：
（腔静脉---右房---三尖瓣---右室---肺A）全部流的是静脉血-----肺---肺静脉---左房---二尖瓣---左室---主A---全身毛细血管
右室--肺A---肺---肺V---左室（肺循环）
左室---主A---全身毛细血管---回流腔V---右房（体循环）
右心衰竭：腔V淤血（肝脾胃肠道淤血）→长期最严重：肝硬化（心源性）
左心衰竭：肺淤血（呼吸困难）→因为肺泡由于压力越来越大而破裂后入血，形成粉红色泡沫痰
总结：
1.颈静脉怒张
右心衰：腔V淤血2.下肢水肿右心衰最严重：心源性肝硬化
3.肝颈静脉回流征阳性（+）
左心衰：肺淤血：呼吸困难咳粉红色泡沫性痰
心衰（正常人左心压力大于右心压力）
一、病因：心肌收缩力减弱（最主要），如我们说的发动机出问题了
容量负荷增加（前负荷增加）---血多了
压力负荷增加（后负荷增加）---阻力、压力大了
左心:左室后负荷增加：主A狭窄、高血压（主A---体循环高压）
后负荷（原因：压力大了）
右心：右室后负荷增加：肺A狭窄、肺A高压
前负荷（原因：血多了）
左右心室前负荷增加：甲亢、贫血（贫的是血红蛋白↓，携氧量↓）
所有瓣膜关闭不全→血多了
房室间隔缺损→血多了
记忆：
主A狭窄→左心后负荷↑
主A关闭不全→左心前负荷↑
肺A瓣关闭不全→右心前负荷↑
肺A狭窄→右心后负荷↑
诱因：感染
分类：急性心衰：急性左心衰
慢性心衰：慢性左心衰慢性右心衰
心衰
慢性左心衰（肺淤血）：“呼吸困难”
最早劳力性呼吸困难
最典型：夜间阵发性呼吸困难（夜间憋喘）
最严重：端坐呼吸
听诊：双肺中小水泡音
最典型体征（最有意义）：奔马律
可摸及：交替脉
慢性右心衰
三大表现：下肢水肿、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性（最严重：肝硬化）
奇脉：奇脉最常见的是心包积液，其次为慢性右心衰（考试时都有，首选心包积液，没有再选右心衰）----吸气时和吸气前，收缩压出现下降，又叫吸停脉
呼吸困难+肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿=全心衰（二狭最易导致全心衰）
注意：有左心衰时，突然出现了呼吸困难减轻，则是说明病情加重，因为右心衰后，进入肺的血也会减少，从而减轻了左心压力，但病情却加重了。
实验室检查：心衰首选UCG（超声心动图）
射血分数：EF≤40%EF(恶妇)看到了恶妇→心头一紧，收缩----收缩期心衰
E/A＜1.2E/A(恩爱)看到了恩爱→舒服----舒张期心衰
心衰时，吸进的血少了，排出去的血也会减少，所以射血分数有意义
血浆脑利钠肽BNP↑-----提示心衰（可以鉴别哮喘，哮喘病人BNP不会变化）
治疗：消除病因，抗感染
慢性心衰的三驾马车：利尿剂
β受体阻滞剂
ACEI/ARB
1.利尿剂：排水排钠（降低心脏前负荷）
常用于心衰伴水肿的病人
特别注意：电解质紊乱，尤其是低钾低钠（低钾是洋地黄中毒最常见原因）
2.β受体阻滞剂（XX洛尔）不是所有洛尔类均能治疗慢性心衰
3个药：比卡美比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔
机制：抑制心肌收缩，减弱心肌收缩力，改善顺应性
禁忌症：支气管哮喘（β受体阻滞剂会加重痉挛，哮喘禁用）
心率慢（降低心率，心率缓慢、传导阻滞禁用）
急性心衰（起效慢）
3.ACEI(XX普利)/ARB(XX沙坦)血管紧张素转化酶抑制剂
机制：逆转心肌肥厚、心室重构、减轻蛋白尿，保护肾脏
适应症：心衰伴有肾脏疾病、糖尿病人首选。ACEI起效慢，所以急性心衰禁用
禁忌症：二高、一低、一窄+怀孕
二高：高血钾＞5.5肌酐高＞
一低：低血压
一窄：肺A狭窄
记忆：做题时，只要有哮喘，不能用β受体阻滞剂，有低血压、肾动脉狭窄不能用ACEI类
慢性心衰常用三驾马车：因为利尿剂中的螺内酯、β受体阻滞剂（比卡美）、ACEI/ARB可以降低心衰死亡率，改善预后
洋地黄
正性肌力药（加强心肌收缩力）可快可慢
口服：地高辛一般剂量：抑制传导、减慢心率
静脉：毛花苷丙大剂量：自律性↑、出现快速心律失常
（西地兰）唯一适应症：心衰伴房颤、房扑（快速心律失常）减慢心率
洋地黄适应症：心衰伴房颤、房扑/二狭伴房颤亦可以
禁忌症：低钾、预激综合征、肥厚性心脏病、急性心梗24小时内、单纯重度二尖瓣狭窄
（★★★★★但是二尖瓣狭窄伴房颤，可用洋地黄---可减慢心率）
记忆口诀：急死（急性心梗24小时内）肥（肥心病）鱼（预激综合征）价（低钾）格低啊（单纯重度二尖瓣狭窄）
预激综合征：PR间期正常值0.12-0.2＞0.2传导阻滞＜0.12预激
“易中毒”心率快的病人用了洋地黄后出现房室阻滞→洋地黄中毒
例如：一个病人心率快，使用洋地黄后，心率突然减慢、甚至传导阻滞→洋地黄中毒
洋地黄中毒最早表现：厌食、绿视、黄视
最常见心律失常：室早二联律
最特异的心律失常：可快可慢快：快速房性心律失常慢：房室传导阻滞
洋地黄病人心电图出现鱼钩样改变，说明曾经用过洋地黄或者药物起效，绝不是中毒
治疗：（此处治疗为洋地黄中毒后的治疗）
1.洋地黄中毒最常见的原因：低钾
2.治疗：先停药，再补钾
若还有快速心律失常（含室性）：首选苯妥英钠次选利多卡因
全书及考试出洋地黄中毒出现室性心律失常首选苯妥英钠外，其他任何室性心律失常均首选利多卡因99%心律失常：利多卡因1%心律失常：洋地黄中毒引起的室性心律失常
缓慢心律失常（加速自主率）：用阿姨（阿托品、异丙肾）
★洋地黄中毒绝对禁用电复律→（加重病情，引起室颤）
急性左心衰
1.病因：冠心病
2.临床表现：气急、呼吸困难/双肺布满干湿啰音，咳粉红色泡沫痰
3.治疗：坐位（双腿下垂，减少回心血量）
烦躁，加用吗啡（减少心肌耗氧量）有COPD、严重呼吸受阻禁用（抑制呼吸）
药物：强心利尿扩血管
效果最明显、作用最快：利尿剂（呋塞米）
强心剂：洋地黄（房颤、心率快）
扩血管：硝普钠（降低前后负荷）
起始量0.3，最大5ug特别适用于左心衰伴有严重高血压的病人
由于β受体阻滞剂和ACEI起效特别慢，不用于急性左心衰的治疗
注：考试时，只要急性左心衰的治疗，只选3个药：利尿剂、硝普钠、洋地黄
心功能分级和分期
根据有没有急性心肌梗死发作分为：killip分级（急性）
NYHA分级（无心梗、陈旧性心梗）
Killip：一无二啰半三肿四休克
NYHA一无二轻三明显四级不动也困难
K1
无任何表现
N1
无
K2
出现啰音，啰音范围＜1/2(双肺少量湿罗音)
N2
休息没事，一般活动可以出现症状，如走路（轻度受限）
K3
出现急性肺水肿，啰音范围＞1/2(双肺布满湿啰音)
N3
小于一般活动也受限（明显受限）休息都费劲
K4
休克
N4
不动，夜不能平卧、端坐呼吸
心功能的分期：（心脏有无改变，有无临床表现）
A心脏无改变，无症状“二无”
B心脏有改变，无临床表现ACERI可用，可逆转
C心脏有改变，有症状（此时至少相当于N2）
D顽固性心衰治疗：寻找病因，设法纠正
心衰病人手术必须“3-4周”后方可手术血压控制在/80即可
心律失常
右心房窦房结
右心房
房室结
右心室
左心室
图1：心脏传导示意图
房颤室颤
心房房早P波改变心室室早QRS波表示心室
室上速室速
考试看到P波异常，必定是心房问题
窦房结正常心脏起搏点
60-次/分
图1
房室结
浦肯野纤维图2
左、右束支
自律性最高：窦房结60-次/分
传递速度最快：浦肯野纤维参照图1图2
传导最慢：房室结
浦肯野纤维迅速传递信号，心室肌同时激动，完成心动周期
1.刺激心房收缩：心电图示Ω→P波（心房波）
2.窦房结→房室结（传导时间）：PR间期
3.刺激心室的收缩：心电图示QRS波
如一个人的P波消失，说明心房出了问题，若QRS波宽大畸形，则心室出了问题
P波提前收缩→房早QRS波提前收缩→室早
P波不停收缩→房颤（小f波）QRS不停收缩→室颤
检查：首选心电图（ECG）
治疗：（治疗原则）
没有症状不治疗，（观察即可）
偶然发作不治疗，（观察即可）
血压低我电击，（电复律）
血压正常我用药，
严重缓慢起搏器（心率＜40次/分）
1.无症状、偶然发作观察
2.有症状药物治疗（看到缓慢用阿姨---阿托品、异丙肾）
快速→6大抗心律失常药
1类：阻断钠通道
1A奎尼丁
1B利多卡因只用于室性心律失常
1C普罗帕酮广谱抗心律失常药
2类：β受体阻滞剂：XX洛尔特别适用于冠心病基础上的心律失常
2B类-----冠心病、心绞痛、心梗阻断肾上腺素能
3类：胺碘酮阻断钾通道（广谱抗心律失常药）
4类：非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓
二氢吡啶类：XX地平（降压作用）钙通道阻滞剂（CCB）
只要出现血流动力学障碍（低血压、休克、晕厥、心绞痛），必须电复律
只要心室率＜40，说明一定是3度房室传导阻滞，必须选择人工心脏起搏器
正常窦性心律特点：
均有生理性波动60-次/分（绝对匀齐---错误）
P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF呈直立，aVR成倒置
心率＜60，窦性心动过缓，＜50病窦综合征，＞窦性心动过速（-）
房早（房性期前收缩）
P波提前出现，与窦性P波形态不同
出现不完全代偿间歇→房早（不妨试试）若出现完全代偿间歇→室早
QRS波正常如果QRS波异常，说明室内差异性传导
治疗：没有症状不治疗，（观察即可）
偶然发作不治疗，（观察即可）
血压低我电击，（电复律）
血压正常我用药，
严重缓慢起搏器（心率＜40次/分）
房颤（P波改变）
病因：风心病二尖瓣狭窄
只有在心率＞次/分，心绞痛，充血性心衰
三不体征，看到任意一条，直接诊断房颤
1.第一心音强弱不等
2.心率绝对不规则
3.心跳、脉搏不一致→短绌脉→如心率，脉搏只有90→房颤
并发症：发生血栓：左脑右肺
房颤最易发生在左心房→脑栓塞
首选：心电图（ECG）
房颤
小f波
房颤心电图：P波消失，出现小f波，小f波频率-（大F波→房扑）
记忆：三不、P波消失、小f波→即可诊断房颤
治疗：先镇压（复律）、降心率、防血栓
1.转复窦律（镇压）用两酮：胺碘酮、普罗帕酮（器质性心脏病、心梗禁用）
2.控制心室率：洋地黄心衰+房颤
黄菲尔二狭+房颤
非二氢吡啶类
洛尔类
控制标准＜次/分
3.抗凝：发作＜24小时，转窦+控制
发作＞24小时，必须先抗凝3周→转控→抗凝4周
抗凝→华法林正常值INR=1房颤→2---3
口诀：房颤病人1天过，前3后4要抗凝，抗凝只用华法林，华法林，这样拿证很简单
房颤病人出现血流动力学障碍→电复律
预激综合征出现房颤→电复律（血流动力学障碍）/射频消融/“酮”（血流稳定）
分类：
正常人可见孤立性房颤
阵发性房颤≤7天（可自行转复）预防复发，控制室率（黄菲尔）
持续性房颤＞7天（只有通过药物才能转复窦，抗凝+药物转窦---前3后4）
长期持续性房颤≥1年（只有通过药物才能转复窦，抗凝+药物转窦---前3后4）
永久性房颤＞1年，无法转窦（转不好）抗凝+控制室率无法改变
阵发性室上性心动过速（室上速）
1.发病机制：折返机制常见于预激综合征
2.临床表现：突发突止（突发心悸）
第1心音恒定与房颤正好相反
心室率绝对规则
3.首选心电图：心率-次/分考试时候＞次/分直接诊断
逆行P波
如果QRS波宽大畸形----室内差异性传导
4.治疗：按摩颈A窦，刺激迷走N，增加迷走N张力，延缓心脏传导，心率变慢
绝对不能双侧同时按摩
药物治疗：首选腺苷/维拉帕米/酮
如果对于旁路或预激引起的室上速→射频消融/酮
对于血流动力学障碍的室上速→电复律
记忆：室上速先怕酮，旁路预激要消融
总结：房颤：黄菲尔室上速：先怕酮
室性心动过速（利多卡因）
治疗原则：看到室性利多安，看到缓慢选阿姨，看到室颤电除颤，血压低我电击
室性期前收缩（室早）
1.提前出现1个宽大畸形QRS波
2.完全代偿间歇期
3.治疗:看到室性利多安，看到缓慢选阿姨，看到室颤电除颤，血压低我电击
室速（心室造反）
1.提前出现3个或3个以上宽大畸形QRS波
2.常见于冠心病、心肌梗死
3.表现：-次/分
心室夺获快----室上速
房室分离房室分离
室性融合波＜40次/分----3度传导阻滞
4.最早出现血流动力学障碍（血流动力学障碍:低血压、休克、晕厥、心绞痛）
尖端扭转型室速（电解质紊乱引起）--镁盐/异丙肾
室颤
1.心电图极不规则，无法辨认
2.首选治疗：非同步电除颤（其余都是同步电除颤）-J
电除颤单向波J
双向波J
房室传导阻滞
正常人PR间期0.12-0.2
I度PR＞0.2
2度1型：PR间期逐渐延长（进行性延长）R-R间期缩短（文氏现象）
2度2型：PR间期固定延长，每3-5个P波，就有1个QRS波消失脱落（莫失现象）
3度P波/快QRS波/慢＜40次/分，出现房室分离
大炮音
人工心脏起搏器
1度、2度无症状不治疗
心脏骤停与心脏猝死
1.心脏骤停：心脏射血功能停止最常见的原因：室颤
最常见的疾病：冠心病
另肺心病也可以引起心脏骤停，原因是严重心肌缺氧
2.心脏猝死：在心脏骤停急性症状发作1小时内出现意识丧失、死亡，最常见：冠心病
3.临床表现：意识、循环、呼吸消失
临床分期：前终停死
前驱期
终末事件期出现各种典型表现---意识、循环、呼吸消失（严重表现）
心脏骤停期典型大动脉搏动消失
生物学死亡期心脏骤停后4-6分钟出现不可逆脑损害
4.诊断：金标准：大A搏动消失（颈、股A）
银标准：听诊心音消失
5.治疗：
初级心肺复苏：C---胸外心脏按压（首选）---最常见并发症：肋骨骨折
顺序：CABA---开放气道
B---人工呼吸
首选胸外心脏按压：位置---胸骨下段、两乳头连线
下压幅度至少5cm，每分钟至少按压频率次/分
单人、双人按压30次，抬头仰颌，吹气2次------30：2
高级心肺复苏：能否成功的关键（最重要）---脑复苏
前提是：维持循环功能稳定
脑水肿：甘露醇
首选药物：肾上腺素1mg→最佳为静脉注射肾上腺素1mg→还有除颤易化作用
室颤必须电除颤单向波J双向波J----非同步
药物除颤---肾上腺素
例题：急性心肌梗死后室速伴有室性期前收缩，优先使用的抗心律失常药物为：
A美西律B普鲁帕酮C普萘洛尔D奎尼丁E维拉帕米
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