β受体阻滞剂是ACS患者的基础用药之一，多项经典研究已证实应用β受体阻滞剂可以显著改善患者预后。近年来有研究显示，ACS患者入院前或者24小时内启用β受体阻滞剂治疗，其临床获益显著优于延期使用β受体阻滞剂的患者。刚刚在慕尼黑召开的欧洲心脏病学会年会（ESC）上揭晓的GULF-GOAST研究再次印证了这个观点，β受体阻滞剂尽早使用可以给ACS不合并心衰患者带来更多的临床获益。
循证医学证据：β受体阻滞剂ACS早期应用获益
1.GULF-COAST研究
GULF-COAST研究为一项前瞻性多中心研究，该研究旨在比较LVEF≥40%的ACS患者，院前和入院24小时内服用β受体阻滞剂的院内死亡率差异，以及出院后是否服用β受体阻滞剂与出院1、6、12个月死亡和出院12个月再梗死、脑卒中的关系。研究共纳入29家医院的名患者，其中LVEF≥40%的患者共例。入选患者平均年龄为60岁，66%为男性，其中55.4%的患者入院时服用β受体阻滞剂，出院时有84.9%的患者继续服用（图1），采用倾向性评分进行分析。
图1.GULF-COAST研究流程图。
结果显示，与入院24小时后服用β受体阻滞剂组相比，院前服用组的院内死亡风险降低（OR=0.18，95%CI0.09~0.40）。患者出院后，与停用β受体阻滞剂组相比，继续服用组的1个月死亡率降低(OR=0.24，95%CI0.09~0.66)，6、12个月的死亡率(OR=0.79，95%CI0.40~1.98；OR=0.87，95%CI0.40~1.89)及12个月的再梗死(OR=1.52，95%CI0.35~6.62)、卒中发生率（OR=0.44，95%CI0.08~2.30)无差异（表1）。该研究证实，早期服用β受体阻滞剂可显著降低LVEF≥40%的ACS患者院内死亡风险，出院后继续服用可降低1个月内死亡风险。
表1.院内死亡率。
2.ISACS-TC子研究
年《美国心脏病学杂志》（AJC）发表了ISACS-TC子研究，共纳入例患者，根据应用β受体阻滞剂的时间分为早期应用组（入院＜24小时，n=）和晚期应用组（入院＞24小时，n=）。结果显示，早期应用组的院内死亡率（OR=0.41，95%CI0.21~0.80）和重度左心功能不全发生率（OR=0.57，95%CI0.42~0.78)均显著降低。其中，入院6小时内与6~24小时期间应用β受体阻滞剂治疗的患者院内死亡率及重度左心功能不全发生率无显著差异，但入院24小时后再使用β受体阻滞剂治疗，患者院内死亡率及重度左心功能不全发生率显著高于前两组（图3）。研究也指出，早期应用β受体阻滞剂可能不适用于Killip分级III/IV级、急性肺水肿或心源性休克的患者。
图3.β受体阻滞剂应用时机和临床预后的关系。
可能的机制：β受体阻滞剂早期使用可以缩小梗死面积，减轻再灌注损伤
1.直接PCI患者尽早使用β受体阻滞剂可缩小梗死面积
METOCARD-CNIC研究年发表于《循环》（Circulation）杂志，该研究将症状出现6小时内行直接PCI治疗前的STEMI患者随机分为再灌注治疗前静注美托洛尔组（n=）和对照组（n=），所有患者（无禁忌证）均在入院24小时内口服美托洛尔。主要终点为梗死面积大小，在STEMI发生后5-7天行心脏MRI检查，共例患者（81%）最终完成MRI检查。结果显示，静注美托洛尔组的梗死面积显著小于对照组（25.6±15.3gvs.32.0±22.2g，调整差异-6.52，95%CI-11.39~-1.78，P=0.）；TIMI分级0-1级的患者中，调整后的梗死面积差异为-8.13(95%CI-13.10~-3.16，P=0.)（图4）。此外，美托洛尔组的梗死面积峰值和肌酸激酶水平显著低于对照组，LVEF显著高于对照组；美托洛尔组的24小时内死亡、恶性室性心律失常、心源性休克、房室传导阻滞和再发心梗复合终点发生率有低于对照组趋势，尽管差异无统计学意义（P=0.21）。
图4.METOCARD-CNIC研究发现心梗患者再灌注治疗前静脉注射美托洛尔可降低梗死面积，TIMI分级0-1级患者再灌注治疗前静脉注射美托洛尔可降低梗死面积。
2.β受体阻滞剂减轻再灌注损伤
基础研究显示，再灌注前早期应用美托洛尔可通过抑制β受体，抑制中性粒细胞与血小板相互作用导致的微循环阻塞和炎症反应，以及白介素-18的激活，减轻再灌注损伤，从而挽救梗死心肌。这些研究从病理生理机制上为β受体阻滞剂的早期应用提供了解释和支持。
同时，在本届ESC上新公布的另一项关于美托洛尔提高心肌缺血耐受性并减轻再灌注损伤的动物试验也格外引人
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