点击蓝字，听于小林说心电
于小林
主任医师
中国临床心电学会常务委员。
我们在工作中经常遇到这类问题：
心电图表现类型识别出来了，但结果怎么报？报出的结果怎么能与临床相符？有时很让人困惑和纠结。
下面我就随便选1例，临床常见，疑点多多。
病例来自青医院，仪器采用北京摩胜公司的立体心电图机。
受检者为55岁男性肺癌患者，例行住院检查。无心脑血管病史及家族史，X线、试验室等各项入院检查未见明显器质性心脏病依据。
体表12导联心电图见图1.
主要心电图特征：
窦性心律67bpm；
P波似高大。机测P波时间ms，振幅0.22mV。
QRS波群终末部略宽缓，机测QRS波群时间ms。
III导联及V1导联QRS波群呈QR型，如图。
进一步观察分析：
1、P波略高大，时间振幅都在正常值上限，右房大？经人工精测，数值与机测一致。
2、QIII异常。此外，aVF导联QRS波起始部挫折，结合两者考虑，不能排除陈旧下壁心肌梗死。
3、V1导联QR型改变，V2导联r波纤细（线形r波），两项都是陈旧前间壁心肌梗死特征性心电图表现。
4、QRS波群时间ms，终末宽缓（44ms）V1导联终末R波，是被q波掩盖了的rsr’波，还是下壁合并了正后壁心肌梗死，前向力增大的R波终末部分？考虑还是不完全性右束支阻滞的可能大。
这例心电图结论很有可能这样报（医院习惯不同，术语略有差异）：
1、 窦性心律
2、 右房异常？
3、 III、V1导联异常Q波
不排除陈旧下壁及前间壁心肌梗死可能性，请结合临床
4、 不完全性右束支阻滞？
于是，除了主节律外，又一个除了问号就是XX可能性的心电图报告诞生了。
客观的说，这个问题源于体表心电图本身。我认为，要提高心电图技术水平，除了有扎实的理论基础和娴熟的识图技巧外，如果能在方法学创新上下些功夫，可能会收到更好的效果，也就是说，换一种思维，应用更简捷、更先进的方法来对待目前心电图存在的问题，比单纯死扣图形分析要高效得多。
立体心电图就是一项可以弥补一些体表心电图检查不足方法。它可以提供一些新的线索，把心电图的问题解决在分析层面上，而不是扔给临床医生。下面我们继续分析。
在正交心电图标志点确定界面，对6条标志线进行精确置位，为的是时域指标测算精确。
然后看给出的空间P环测算数值。P环总时间正常（ms），但最大P环向量振幅增大（0.27mV）：右房异常。
将3D坐标固定在额面，看QRS环初始方向。下壁心肌梗死时，初始向量朝上，并有较长的上行时间和上向力。本例的QRS环初始向量朝向左下方（红箭头所指），运行光滑：排除下壁心肌梗死。
此外在QRS环的终末部显示泪点密集（蓝箭头所指）：传导延缓。
将3D坐标固定在横面，还看QRS环的初始方向。前间壁心肌梗死时，QRS环初始向量朝向左后方（坐标轴以上）。而本例QRS环初始向量朝向左前方（坐标轴以下，红箭头所指），运行光滑：排除前间壁心肌梗死。
同时可见QRS环终末部泪点密集（绿色环体所框范围），部分运行至右前方，结合QRS时间ms，提示不完全性右束支传导阻滞。
最终心电图结论如下：
1、 窦性心律67bpm
2、 右房异常
3、 不完全性右束支阻滞。
右房异常和不完全右束支阻滞是呼吸系统疾病的常见心电图表现，本例最终心电图结论与患者临床背景相符。
本文相关的知识点：位置Q波、下壁和前间壁心肌梗死、右束支传导阻滞的立体心电图诊断与鉴别，以及依据与机理等，有待后继的文章详细展开讨论，敬请、指正与指导。
今天的分享就到这里，谢谢大家。
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