◆病史资料
◆26岁，男性
◆因“咳嗽10余日，加重1周”入院
◆现病史：患者10余日前无明显诱因出现咳嗽，无咳痰、头晕、恶心、呕吐等不适。1周前感觉症状加重，与体力活动相关，休息后可缓解。夜间无法平卧。5月31日因呼吸困难来我院呼吸科门诊就诊，胸片提示心脏扩大，遂收入我科治疗。
◆既往史：既往体健，发现高血压1年余，具体不详，未服药治疗。
◆烟酒史：无
◆家族史：父亲因癌症去世，母亲患高血压病2级，多位直系亲属患高血压。
入院诊断入院体检
◆入院时体格检查：BP/,HRbpm，端坐呼吸，不能平卧，颈静脉未及明显充盈，双肺可及散在湿啰音，奔马律，未及明显心脏瓣膜杂音，腹部，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
主要实验室检查结果
◆大生化：Bun28.53mM，Cr.5μM，TC3.85mM，LDL-C4.37mMK2.22mM，Na.1mMCa2.07mMCl93.2mM
◆血常规：WBC13.9G/LN%76.6%
◆心脏彩超：LA4.7LV5.0IVS1.3RA3.8RV3.8EF%49.左心增大左室壁增厚
◆肾脏彩超：双肾实质弥漫性病变
初步诊断
◆肾性高血压高血压性心脏病急性左心衰
◆尿毒症
◆低钾血症
◆肺部感染
院内治疗治疗经过与方案制定
◆血液透析：6月4日起开始隔日透析，逐渐增加脱水量。
◆补钾
◆抗感染治疗：6月5日头孢哌酮他唑巴坦钠，6.9头孢唑肟6.14莫西沙星。
诊疗过程中遇到的3个问题
◆顽固性低钾血症
◆心率控制
◆发热
◆顽固性低钾血症
?思路：摄入不足？丢失过多？血钾重新分布？
?考虑病因：醛固酮增多症
?RAAS:REN55AIIALBARR6
?肾上腺CT肾动脉CTA均未见明显异常
?内分泌紊乱？催乳素异常升高
?MRI发现垂体微腺瘤
◆应对低钾的措施
?逐渐加量螺内酯40mgtid
?每日补氯化钾5-6g
?溴隐亭2.5mgbid
治疗过程中血钾变化情况
◆强化β受体阻滞剂用药，加强心率控制，导致心衰加重
?患者入院后血压逐渐得到控制，但是心率始终高于bpm，且每日大量出汗，为交感神经高度兴奋表现。
?心衰在美托洛尔加量至.5mg/d后逐渐加重，6月7日再次急性发作左心衰，满肺湿罗音。
应对措施
?减量美托洛尔，加大透析脱水量，加强抗感染治疗
?在患者心衰缓解2天后，给患者加用伊伐布雷定，逐渐恢复美托洛尔的使用（伊伐布雷定有效增加患者对β阻滞剂耐受）。
?患者目前心率已控制于70bpm左右，美托洛尔用量为.5mg/d，拟于下次复诊时加至mg/d的靶剂量。
◆发热
发热从6月5日开始，考虑透析引流管相关性感染，多次从透析管内抽血培养成阴性。
应对措施
?复查肺部CT，多次查血培养，加强抗感染治疗
?体温逐渐控制，血常规、CRP均显著下降
病程中感染加重：体温较前显著升高，再次使用莫西沙星无效，血培养提示MARSA阳性。
?实行接触隔离。给予替考拉宁3日后，体温控制不佳，遂改用利奈唑胺5天后，体温逐渐控制，再次降为替考拉宁，体温正常持续1周后停用抗生素。期间给予血浆、白蛋白等支持治疗。
治疗过程中感染相关指标变化情况
院外随访
出院后服药方案
药物名称服药剂量服药频率美托洛尔.5mgqd硝苯地平30mgtid特拉唑嗪6mgq8h奥美沙坦20mgq12h伊伐布雷定5mgbid???出院1月后复诊
◆一般情况良好，未再次发生胸闷、呼吸困难、咳嗽等不适。
◆大生化：Bun10.55mM，Cr.3mM，K4.2mM，LDL-C2.32mM
◆心脏彩超：LA5.6LV6.0IVS1.3RA3.6RV3.5EF%54%（较初诊时左心增大，射血分数稍上升）。
◆心率血压控制良好：血压/80mmHg，心率72bpm。
病例总结◆恶性高血压诱发心衰的控制：多种药物的联合应用，有效控制血压，同时北京哪个医院看白癜风偏方治疗白癜风
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