病例摘要
一般资料：女性，48岁。
主诉：经鼻垂体瘤切除术后6d，右枕颞顶区疼痛3d。
现病史：患者因视物模糊就诊于我院，发现垂体腺瘤，于6d前在我院行经鼻垂体瘤切除术，术后恢复顺利。术后3d无明显诱因出现右枕颞顶及耳后闷胀、酸痛,疼痛程度逐渐加重，术后6d发展为持续性疼痛，伴有同侧颈枕部及肩部疼痛、酸、困、僵硬不适，眼部闷胀，影响睡眠及颈部正常活动。服用布洛芬缓释胶囊（芬必得），疼痛仅略减轻。为进一步诊治，就诊于我院麻醉疼痛科。患者自发病以来饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
体格检查：体温（T）36.6℃,脉搏（P）86次/min,血压（BP）/89mmHg,视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)8分；患者意识清楚，心、肺、腹部未见异常，四肢无畸形,面纹对称，伸舌居中；专科检查：四肢肌力、肌张力正常。颈部肌肉紧张，右枕小神经、右耳大神经、右侧颈2横突压痛（+），并向同侧头部放射，引颈试验阳性。
辅助检查：术前血常规、凝血象、肝肾功能、电解质、内分泌检查结果大致正常，心电图、胸片检查未见异常。术前头部CT示：鞍区及蝶窦占位，垂体瘤可能性大；术前磁共振（MRI）示：鞍区占位；垂体瘤，伴卒中可能性大。
术后6d头部CT呈术后正常状态，无明显出血和严重脑水肿。术后颈椎X线示：生理曲度变直。术后6d腰穿检查，未见明显颅内压增高和感染性改变。
诊断：颈源性头痛；经鼻垂体瘤切除术后。
垂体瘤；颈源性头痛
2．病例分析
神经外科术后头痛为神经外科医师术后的重要临床观察指标之一。神经外科手术相关的并发症如颅内血肿、继发性脑水肿导致的颅内高压、颅内感染等危及患者生命的急症[1]往往出现头痛，应当予以重视。
本例患者经鼻垂体瘤切除术后恢复顺利，术后3d出现头痛，并进行性加重，神经外科医生通过查体、头部CT甚至进行有创腰穿检查基本排除了神经外科专科情况，无法解释头痛的原因，遂请我院麻醉疼痛科医师会诊。结合患者头痛症状的特点：起初头痛呈间歇性，逐渐发展为持续性，疼痛部位为右侧枕颞顶及耳后，疼痛性质为闷胀、酸痛,疼痛程度逐渐加重，术后6dVAS为8分，属于重度头痛，严重影响患者睡眠及术后休息。服用布洛芬缓释胶囊（非甾体类消炎镇痛药）治疗效果欠佳。查体：无神经外科专科情况，可见颈部肌紧张及颈脊神经后支压痛、放射痛，引颈试验阳性。颈椎X线示：生理曲度变直。依据国际头痛学会(InternationalHeadacheSociety,HIS)的诊断标准，患者头痛表现符合颈源性头痛的诊断。
根据本例患者头部相应疼痛部位的神经支配区、查体的阳性体征，选择患侧枕小神经、耳大神经及颈2横突阻滞治疗。患者取坐位,头前屈，检查患侧第2颈椎棘突旁开2~3cm，即第2颈椎横突，枕骨粗隆至乳突连线中外1/3处即枕小神经投影点，乳突内下1~1.5cm即耳大神经投影点，标记压痛阳性处，常规消毒皮肤，在穿刺点垂直进针，针尖触及第2颈椎横突或颅骨骨膜后回吸无血液及脑脊液流出，每个穿刺点注射消炎镇痛液3ml。
消炎镇痛液配方：复方倍他米松注射液（得宝松）1ml与甲钴胺（弥可保）0.5mg配成利多卡因浓度为0.4%的消炎镇痛液，每个穿刺点注射3ml。注药时患者常有向头部放散感，数分钟内疼痛减轻或消失，并觉患侧头部“轻松”，即时疼痛缓解满意，进一步证实颈源性头痛诊断成立。经阻滞治疗后，患者头痛症状迅速缓解，颈部僵硬感明显减轻，睡眠明显改善，治疗后2d停用布洛芬缓释胶囊、5d痊愈出院。
此例患者意识、精神及一般状态较好，无恶心、呕吐，无发热等。复查头部CT、甚至行有创腰穿检查均不支持颅内高压和颅内感染等急症。重度头痛不仅使患者遭受痛苦、严重影响患者情绪、担心手术治疗效果，更重要的是，可对机体造成明显的不良影响、带来各种并发症、影响机体的恢复过程、延长住院时间，且明显增加患者的医疗费用。
近年来，颈源性头痛为疼痛门诊较常见的头痛，神经阻滞治疗具有立竿见影的效果，而疼痛科医师尤其擅长应用神经阻滞这一治疗技术。颈源性头痛的发病原因主要包括颈椎退行性病变和颈部固定姿势。垂体瘤经蝶手术为显微外科手术，手术精细，手术时间一般不长，但遇到肿瘤巨大、质硬、血供丰富等情况时，手术时间可能较长；为了便于神经外科医师操作，术中需将患者颈部过度后仰，并且术中颈部长期处于固定姿势，以上因素均可造成颈部肌肉痉挛，从而导致颈部软组织缺血，进一步使代谢产物积聚于肌肉组织，引发肌筋膜炎，产生疼痛，并可直接刺激穿行于软组织内的神经干及神经末梢，产生神经源性疼痛[2]。颈源性头痛的病理改变位于颈部，可表现为头面部疼痛，如果“头痛医头”，忽略颈部病损，势必导致治疗失败。值得临床医师注意的是，极少部分颈源性头痛患者的疼痛症状不在颈枕等部，而位于头面部，主要集中在额、颞及眶部。研究表明[3]，颈部病损却表现为头面部痛是由于三叉神经脊束核尾侧亚核内神经元的有序分布使三叉神经眼支与高位颈神经最大程度的聚集。因此，颈源性头痛的症状可能为牵涉痛，应当注意鉴别。此例患者的疼痛即位于患侧枕颞顶部，而非局限在颈部。
轻度颈源性头痛经口服非甾体类消炎镇痛药复合理疗、针灸、按摩等保守治疗即可有效缓解。中、重度颈源性头痛由于存在局部无菌性炎症的恶性循环，口服药物可能效果欠佳，可采取疗效确实的方法——类固醇激素行神经阻滞为主的综合治疗，必要时辅以脱水剂和激素冲击治疗[4-7]。尽管检索文献未获得关于颅脑手术后颈源性头痛及其治疗策略的报道，我们推测，颅脑手术后颈源性头痛的治疗原则与一般颈源性头痛的治疗原则相同。此例患者属于重度头痛，采取口服非甾体类药物治疗效果欠佳。我科采用神经阻滞治疗接近病灶、治疗效果更佳、副作用更少。此例患者通过学科间协助诊治，明确了头痛的病因，予针对性治疗效果确切，提示颅脑手术后发生用神经外科情况无法解释的剧烈头痛时，应注意鉴别有无颈源性头痛发生。
当然，除伤口疼痛外，颅脑手术后颈源性头痛可能仅为术后头痛的原因之一，将颅脑手术后头痛按照病因分类，根据不同的病因选择不同的治疗方法可能是今后颅脑手术后头痛研究的趋势。
3．鉴别诊断
颈源性头痛由Sjaastad[8]于年首次提出，是指由颈椎或颈部软组织的器质性或功能性病损引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要表现的综合征，疼痛性质为一种牵涉痛，病因多为椎间盘退行性变引起神经压迫和伴随局部无菌性炎症。大部分颅脑手术时间较长，为了显露病灶往往颈部过度旋转，颈部固定姿势造成颈部肌肉痉挛可引起组织缺血，代谢产物积聚于肌肉组织，引起肌筋膜炎，产生疼痛，并可直接刺激穿行于软组织内的神经干及神经末梢，产生神经源性疼痛。
这类术后头痛仍属于急性疼痛，但非伤口疼痛。一般术后3~5d逐渐出现头痛，为一侧或双侧，疼痛程度较术后早期伤口疼痛程度严重，疼痛部位位于枕颞顶部，部分病例可放散至额眶部，疼痛性质也不同。疼痛呈间歇性或持续性（起初多呈单侧），同时伴有同侧颈枕部和（或）肩部疼痛酸困、僵硬等症状，影响睡眠及颈部正常活动。查体：颈部肌肉紧张，枕大、枕小、耳大神经或颈2横突压痛明显，并向同侧头部放射，引颈试验阳性。复查头部CT呈颅脑手术后状态、未发现异常改变或仅轻度异常。高龄患者术后颈源性头痛发生率较高，可能由于随着年龄增加，颈椎及椎间盘退行性变引起椎间孔狭窄日益严重，关节突关节慢性损伤和退行性变高发。此例患者头痛症状、查体体征符合颈源性头痛的表现，辅助检查显示颈椎生理曲度消失，医师行诊断性阻滞，疼痛即可减轻，可确定颈源性头痛的诊断。
排除神经外科颅内情况后，应从以下几个方面进行鉴别。
3.1神经外科手术后伤口疼痛
由手术创伤导致的急性伤口疼痛，一般出现在手术后24h内。颅脑手术后存在相当比例的术后急性头痛，多发生于手术后24h内，应用常规镇痛方法，如口服、肌肉注射或应用患者自控镇痛泵输注镇痛药物能够减轻症状。此例患者术后一直恢复良好，术后3d才逐渐出现头痛，可基本排除。
3.2神经外科手术后迟发疼痛
目前，国内外文献关于神经外科手术后的疼痛研究均将术后疼痛归为术后早期伤口疼痛。然而，对于神经外科术后迟发的非切口痛却不够重视。
3.2.1颅脑手术后偏头痛
偏头痛常被称作“呕吐性头痛”，世界神经学联合会将其定义为家族性疾病，表现为反复发作性头痛。疼痛程度、发作频率及持续时间存在很大差异，通常为单侧。头痛有时为搏动性强烈疼痛，一般不超过24h，但也可持续数天。典型者每月发作1～4次，90%的患者有家族史。颅脑手术后，患者的头痛特点符合偏头痛的诊断即可遵循偏头痛的常规药物治疗，必要时可采取麻醉科医师特擅长的星状神经节阻滞方法治疗。此例患者术后头痛为持续性牵涉痛，查体有颈部体征，可基本排除。
3.2.2颅脑手术后紧张型头痛
紧张型头痛，曾被称为紧张性头痛或肌收缩性头痛、心因性头痛、压力性头痛等，是原发性头痛中最常见的一种。紧张型头痛是由于额肌、颞肌、枕肌等头颈部肌肉持续性痉挛收缩引起。导致头颈肌痉挛收缩的原因有很多，但往往与情绪紧张、焦虑、急躁有关。头痛多见于颈、枕、颞及额部，并可放射到背部。原发性头痛多见于青年人，继发性头痛多见于有颈椎病变的老年人或因外伤引起的青年人。头痛性质为钝痛、酸痛或刺痛，并伴有发紧、麻木、重压感，而且不少患者有颈部僵硬、活动不灵的现象。头痛发作可持续数周或数月。头痛与精神刺激和疲劳有关，发作时常伴有恶心、呕吐，甚至有失眠、烦躁、记忆力减退等症状。经常规药物治疗效果差且头痛发作频繁，甚至天天发作，呈间歇性头部胀痛、闷痛、跳痛等，甚至呈持续性发作。查体：额部、耳前或枕部等有明显的压痛点。
头颈和肩部肌肉持续性收缩，导致肌肉血液循环障碍和缺血，继发性引起钾、乳酸、5-羟色胺、缓激肽等致痛物质局部积贮而产生紧张型头痛。神经外科手术可能导致额肌、颞肌、枕肌等头颈部肌肉持续性痉挛收缩或损伤后炎症水肿，产生紧张型头痛。此例患者查体主要为颈脊神经后支压痛，疼痛为牵涉痛，可基本排除。
4.临床治疗
4.1轻度颈源性头痛
对于病程较短、疼痛较轻的颈源性头痛患者，可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗同时配合口服非甾体类抗炎药方法。对于按摩要慎重，许多患者经按摩后病情加重，甚至发生严重损伤。
4.2重度颈源性头痛
应采取目前最常用、疗效确实的方法——类固醇激素行神经阻滞为主的综合治疗，必要时辅以脱水剂和激素冲击治疗。根据头部相应疼痛部位的神经支配区和患者查体的阳性体征选择患侧枕大神经、枕小神经、耳大神经或颈2横突阻滞，应用复方倍他米松注射液（得宝松）1ml或曲安奈德10mg配成利多卡因浓度为0.4%的消炎镇痛液，每个穿刺点注射3ml，根据需要可再次注射治疗。特别是在第2颈椎横突穿刺点注射消炎镇痛药物，对多数颈源性头痛患者具有良好的治疗效果。药液在横突间沟可扩散至第1、3颈神经和周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复的作用。由于药液被直接注入病灶区域，疗效较好。
4.3顽固性颈源性头痛
若患者由于神经受损严重，以类固醇激素为主的消炎镇痛液效果欠佳，后期可行神经射频热凝毁损术治疗。
5．相关文献复习
颅脑手术后急性头痛一直是麻醉科和神经外科医师共同关心的临床问题之一。英国学者报道，84%的颅脑手术后患者存在中重度疼痛。加拿大学者报道，80%的颅脑手术后患者有中重度疼痛，其中63.7%的枕下入路患者感到有明显的疼痛。日本学者报道，2/3的额颞开颅术后患者遭受中重度疼痛。然而，检索国内外关于颅脑手术后头痛的文献[9-14]发现，所有研究均将术后头痛主要归为手术后麻醉作用消失，由于手术创伤导致的急性伤口疼痛，一般发生于手术后24h内，尚未见到颅脑手术后并发颈源性头痛的相关报道。
Sjaastad[8]于年首次提出颈源性头痛的概念，Bogduk指出，颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因[3]。第1颈神经在寰椎后弓上方发出第1颈神经后支，分布到头后直肌、头上下斜肌，该神经后支内含有丰富的感觉神经纤维。第2颈神经从椎板间隙中出来，其后支分出内侧支、外侧支、上交通支、下交通支和头下斜肌支。内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。外侧支分布到头最长肌、头夹肌和头半棘肌。在横突的结节间沟，第2颈神经后支的上交通支与第1颈神经后支连接，其下交通支向下进入第2、3颈椎关节突关节与第3颈神经后支相连接。第3颈神经出椎间孔在椎动脉后方发出第3颈神经后支，其内侧支分布到多裂肌，外侧支分布到头最长肌、头夹肌和头半棘肌。上述神经的分支靠近椎动脉经枕骨大孔进入颅腔前的成角处，容易受到椎骨突起及肌肉附着处的刺激及损伤[15]。大部分颅脑手术患者在全身麻醉下调整体位，术中为了充分显露病灶,往往需要颈部过伸、过曲或旋转等。如果神经外科医师摆放体位时不注意颈部的保护，一味地追求更好的显露，可能会造成颈部结构的损害。
Sjaastad[8]提出的颈源性头痛的诊断标准如下：①颈部活动和/或头部维持不适当体位时，患侧上颈段或枕部压迫时，头痛症状加重；②颈部活动受限；③患侧颈肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上臂的根性疼痛症状。患者的症状符合①，或同时出现②或③，或①、②、③同时出现，经头颅CT检查无阳性发现，即可诊断为颈源性头痛。颅脑手术后颈源性头痛的诊断和治疗具有一定的难度，首先，应排除①大脑基底动脉及其分支被牵拉；②颅内外血管扩张和痉挛导致功能失衡；③颅内外结构炎症变化；④头皮及枕部或颈项肌群肌肉持续收缩；⑤颅内压力变化（高颅压、低颅压）；⑥含有痛觉纤维的颅神经直接受损；⑦头颅邻近器官如眼、耳、口腔等局部病变的影响。排除上述原因后，还应将颅脑手术后的颈源性头痛与颅脑手术后的偏头痛和紧张型头痛相鉴别，诊断和鉴别诊断需要科室之间的密切协作。
就治疗原则而言[4-7]，轻度颈源性头痛可行口服非甾体类消炎镇痛药物复合理疗、针灸等，中重度颈源性头痛患者应以目前最常用的、疗效确实的方法——类固醇激素行神经阻滞为主的综合治疗，必要时辅以脱水剂和激素冲击治疗。
当然，颅脑手术后的颈源性头痛仅为颅脑手术后头痛的原因之一，仍有待于进一步明确颅脑手术后头痛的原因，采取对因治疗，从而提高治疗水平。
本文作者为：首都医科医院麻醉疼痛科马芸罗芳*，本文已发表在《麻醉学大查房》上。
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