年8月13日下午，“智汇心活力”病例分享大赛全国路演常州站在常州万豪酒店成功举办。本次会议医院孙建辉教授主持，医院胡作英教授、医院王如兴教授、医院韩冰教授、蚌医院蔡鑫教授以及皖南医院杨玉雯教授担任大赛评委，医院何国平教授、医院杨松教授、医院崔俊友教授以医院曹佳宁教授共同担任点评嘉宾。上一期我们介绍了三位参赛选手的优秀病例，紧接着是另2位选手的病例，以及徐伟教授和林佳医生为我们带来的诊断专场，《门诊》杂志为您带来现场报道。
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ICD/CRT/Brady病例分享王小青：AdaptivCRT生理性起搏临床应用1例路演下半场开始先由来医院的王小青医师代表邵山主任介绍2例临床使用AdaptivCRT生理性起搏的精彩病例。生理性起搏的优势在于运用各种算法减少不必要的右室起搏，在治疗心动过缓的同时改善患者预后，因此临床上越来越受到医师和患者的欢迎。其中一例病例患者为59岁男性，5年前确诊扩张性心肌病，近2年出现活动性气促，正规抗心衰治疗2年，因室速急诊入院，手术时间年11月。急诊心电图示左室室速，复律后转变为窦律，PR间期ms，QRSms，CLBBB。心脏超声：LVEF36％，NYHAⅡ～Ⅲ级，二尖瓣轻中度反流。符合CRT-D植入Ⅰ类适应证。程控设置为AdaptiveBi-V较传统NonadaptiveCRT能自动优化AV和VV间隙。术后对两种起搏方式进行比较，单室起搏心电图只有一个起搏信号，QRS波窄，约ms；而双室起搏两个起搏信号，QRS约～ms，所以选择后者让其进行自动切换。术后一年半随访，设备显示电池剩余电量仍可以使用8.2年，单左室起搏占60％～70％，减少右室起搏。同时，电容器的更改，如改进充电传输、效率等延长了电池使用寿命。术后心脏超声显示LVEF42％，NYHA为Ⅰ级，二尖瓣轻度反流。患者自述症状改善。该病例表明，AdaptivCRT可以通过患者活动度和传导情况自动优化起搏模式。研究显示＞50％左室同步起搏就可降低21％HF住院率，并减少死亡率，所以非常明确地表明AdaptivCRT完美展现其在临床应用中的优势。张常莹：同“曲”异“工”的2例CRT来自医院心内科的张常莹医师讲述了2例患者基本情况相似，但最后选取不同静脉植入CRT的病例，为临床医师在操作中遇到突发状况提供了不同的治疗思路。两位患者都是60岁左右，因“劳累性胸闷气促”入院，既往都没有高血压、糖尿病、慢支等疾病史。其中一位女性患者查体：BP/63mmHg，肺部湿啰音，心界扩大，心律齐，心尖3/6级SM，下肢浮肿。NT-proBNP：pg/ml；心电图：窦律，CLBBB；冠脉CTA：未见冠脉狭窄病变；心超：LA37mm、LV74mm、EF22％，二尖瓣中度反流。另一位男性患者查体：BP/80mmHg，肺部无啰音，心界扩大，心律齐，心尖部3/6级SM，下肢不肿。NT-proBNP：pg/ml；心电图：窦律，CLBBB；冠脉CTA：未见冠脉狭窄病变；心超：LA48mm、LV75mm、EF34％，二尖瓣中度反流。两位患者都诊断为扩张性心肌病，完全性左束支传导阻滞，心功能Ⅱ～Ⅲ级。给予美托洛尔、培哚普利、地高辛、呋塞米和螺内酯药物治疗，拟行CRT植入术。最终两位患者根据术中静脉造影图分别进行个体化治疗，女性患者使用电极受阻于侧静脉狭窄处，PTCA导丝未能进入后静脉，最后使用左室电极植入心中静脉；而男性患者由于心中静脉及后静脉共同开口于窦口；后静脉开口处有扭曲，近段狭窄；侧静脉扭曲细小；心大静脉前侧支显影良好，首选心大静脉前侧支。术后心电图，女性患者QRS波未见明显改变，男性患者QRS波一定程度缩窄。这两例病例给我们带来思考，首先虽然造影结果类似，但是电极植入迥异。血管条件的差异极大地影响左室电极植入。对于心电生理与起搏专科医师，需要熟悉LAO、RAO两个体位造影并相互补充，尤其是区分心大静脉及心大静脉前侧支。由于冠状静脉系统解剖变异较大，术前应做好充分评估，如：冠脉造影延迟显像，冠状静脉CTA，准备应急预案。除LAO、RAO外，考虑有无其他体位可以进一步评估冠状静脉解剖，尤其是分支血管的开口。植入器材、植入技巧方面可以应用鞘中鞘、球囊扩张技术、多导丝技术等。目前，经静脉植入左室电极存在不足：血管解剖及条件的限制，植入靶点≠最晚激动部位。未来，可以根据技术进步研究尝试微创外科技术植入左室心外膜电极、胸腔镜下左室心外膜起搏、穿刺房间隔植入左室心内膜起搏电极、心尖部穿刺植入左室心内膜起搏电极等，这些都是今后可以进一步发展的技术方向。◆◆◆◆◆ ◆◆◆◆◆
诊断专场林佳：REVEALDX植入后停搏1例来自医院的林佳医师代表蒋彬教授分享1例RevealDX植入术后发生心脏停搏的病例。患者为54岁女性，半年前出现活动后胸闷，休息10min后缓解，入院前一晚，睡眠中再感胸闷，不能忍受，无心悸不适。饮水后晕厥，伴意识丧失、小便失禁，3～5min自然转醒。既往没有糖尿病、高血压病史，十年前有饮酒后晕厥史，以及子宫切除术，具体不详。入院体检HP62bpm，BP/70mmHg，神志清。两肺（－），心律齐，未及杂音。四肢病理征（－）。辅助检查：K+3.8mmol/L，CK-MB10.66U/L，Tro0.01ng/ml；甲状腺功能FT.16pmol/L，TSH2.07mIU/L。直立倾斜试验阴性。TCD、头颅MRI＋MRA未见明显异常。心电图：HR64bpm，V4～V6ST段水平压低0.05mV。心超：EF72％，各房室腔不大，室壁活动未见异常。Holter：总心搏74,次，平均心率52bpm（窦缓），偶发房早和短阵室速。病因不明，与患者交流后于年11月植入RevealDX，参数设置：FVTms；VTms，Brady1ms。次年因乳腺癌肿瘤科接受靶向药物治疗，未接受常规程控随访，后再次发生晕厥入院。心电图显示HR60bpm，Ⅰ度AVB；心超EF70％，大致正常超声表现；HolterⅡ度Ⅱ型传导阻滞，＞2s长间隙15次，偶发房性早、室性早搏。近期程控记录32个事件，停搏30个，最长6s，心动过缓2个。考虑晕厥为心原性相关，年11月取出RevealDX，同时为患者植入MDT双腔起搏器SEDRL1，目前预后良好。徐伟：植入式心电监测
——走出晕厥诊断的困境
会议的最后，来自南京大医院的徐伟教授，为我们讲述目前晕厥诊断过程中的误区。徐教授表示，晕厥是自限性意识丧失和肢体僵化，发生较快，具有不同的预兆症状，在没有药物或手术干预下，可自主、完全且较快的恢复。其根本原因在于短暂的全脑供血不足。当前有一个误区，认为晕厥就应该去神经内科就诊。事实上，18％的患者为心原性晕厥，另有超过1/3的患者病因不明，多数也与心原性问题相关。目前我国临床常用诊断方式检出率低，而花费较高。现在有一项植入式循环心电记录仪（ICM），可由患者或自动激活监测系统，用于记录皮下ECG和对下列情况的识别：有临床综合征或心律失常风险增高的情况；出现过短症状，需考虑心律失常的患者。
徐伟教授总结道，晕厥对于患者危害较大，其中心原性晕厥患者死亡率是非晕厥患者的2倍多，传统手段诊断不明原因晕厥的检出率较低。PICTURE研究证明：ICM能为绝大多数患者在晕厥复发是找到原因；75％心脏原因患者可通过治疗获益；应在不明原因晕厥诊断早期植入ICM。ICM的诊断效率大大高于传统诊断手段，可以有效对晕厥患者进行分层，基于ICM的记录对症状处理能有效提高治疗效果。
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“此次，“智汇心活力”病例分享大赛常州站的活动就此告一段落。过程中，我们共同分享了许多优秀的病例，也感悟颇多。切身体会到临床工作中，不仅要依据指南的推荐，还要结合患者基本情况给予个体化治疗。诊疗过程中，不可避免会遇见各种突发状况，需要医师术前就考虑到可能会碰到的各种情况，做好充足预案，这样才能临危不惧，有把握迎接今后不同的挑战。期待在之后的“智汇心活力”病例分享大赛中看到更精彩的病例展示，也希望我们的活动能对我国电生理与起搏整体医疗水平的提高有所帮助。
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