·病例特点及应对策略：
患者55岁男性，因Ⅰ类适应证行CRT-P植入术后7年余，发现起搏器电池耗竭1月，为行起搏器置换术，以“扩张型心肌病、电池耗竭”收住入院。入院程控提示左室导线阻抗＞Ω、起搏失夺获，胸片提示左室心外膜导线断裂，需于起搏器更换同时行左室导线重置。
·证据引用：
ACC/AHA/HRS心律失常器械治疗建议ICD部分Ⅰ类治疗建议（二级预防）：非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速造成的心脏性骤停。
·该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项：
1.在手术策略的选择上，患者冠状静脉变异严重，七年前及本次术中两次尝试静脉植入均未成功，左室心外膜导线断裂，心包已经出现粘连，根据年EHRA/HRS制定的CRT植入和随访建议，对于常规植入左室导线不成功者，建议行左室心内膜起搏，对于该患者来说，左室心内膜起搏可以说是唯一可行的解决方案，但左室心内膜起搏手术难度较大，血栓、二尖瓣反流等并发症发生风险较高，国内成功的案例尚不多见。
2.在植入器械的选择上，电极体细至4Fr有利于减轻二尖瓣反流，牢靠的固定性有利于避免导线脱位，配套的C可调弯鞘实现递送电极到达起搏位点的同时有利于提供左室内高压力时的支撑性，使得+C成为实现左室心内膜起搏的唯一利器。
植入器械：SyncraCRT-P病史资料（男，55岁）就诊时间：年3月。
主诉：CRT植入术后7年余，发现起搏器电池耗竭1月，为行起搏器置换术，拟”扩张型心肌病、电池耗竭”收住入院。
现病史：患者年7月无明显诱因下出现胸闷、气促、伴尿少、双下肢浮肿，阵发性夜间呼吸困难，无胸痛，无黑矇及晕厥。就诊外院，诊断为“扩张型心肌病，完全性左束支传导阻滞，心功能Ⅲ级”，经“速尿、螺内酯、地高辛、美托洛尔、厄贝沙坦”等减轻心脏负荷，改善心功能治疗，于年8月行CRTP植入术。术中因冠状静脉开口畸形未能成功经冠状静脉置入左室导线，遂行经胸左室心外膜导线植入。术后患者病情恢复良好，长期规则服用“美托洛尔、厄贝沙坦、地高辛、氨体舒通、双克”治疗，患者能胜任司机工作，无明显胸闷、气促不适，定期心内科门诊复诊。1月前起搏器门诊随访，程控检查提示左室心外膜导线阻抗＞Ω，起搏器电池耗竭。为行起搏器置换术，门诊拟“扩张型心肌病、电池耗竭”收住入院。起病以来，患者否认反复发热、关节疼痛，否认消瘦、多食、怕热及性格气躁，否认咳嗽、咳血及盗汗。饮食及睡眠一般，大小便正常，体重无明显减轻。左室导线高阻抗、失夺获：
既往史：否认“慢性支气管炎”等呼吸系统疾病史；否认“慢性消化性溃疡、肝硬化”等消化道系统疾病史；否认“白血病”等血液系统疾病史；否认“糖尿病、甲状腺功能亢进”等内分泌系统疾病史；否认“脑梗死、脑出血”等神经系统疾病史；否认“肾盂肾炎”等肾脏疾病史；否认“关节肿痛”等运动系统疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史、否认中毒史，预防接种史不详。
个人史：生于浙江省湖州市，否认外地长期居住史，否认疫水、疫源接触史，否认毒物接触史，否认重大精神创伤，否认性病冶游史，否认吸烟酗酒史。
体格检查：无异常。
入院心电图示：窦性心律，CRT起搏器心律，呈VAT模式。
超声心动图示：LVEF：31%，左室扩大伴左室壁活动幅度减低，考虑扩张型心肌病。二尖瓣轻度返流。左室收缩、舒张功能减低。
影像学检查：
冠脉动脉CTA：冠状动脉粥样硬化性改变，前降支近段薄层软斑块，管腔未见明显狭窄。主动脉粥样硬化。左室改变。起搏器植入术后改变。
冠状静脉变异：
胸片：左室心外膜导线断裂
心功能分级：Ⅱ级。
初步诊断入院诊断：扩张型心肌病，心功能Ⅱ级，CRT-P植入术后，起搏器电池耗竭。
危险评估：患者冠状窦口变异，心外膜导线断裂，心包已经粘连，常规经静脉或再次经心外膜几乎不可行，需行左室心内膜起搏，手术难度较大，在国内成功案例尚不多见，术中存在感染、血栓、二尖瓣反流等高危并发症发生风险，手术危险较高。
诊疗策略：拟行CRT-P更换术并重置左室导线。
选用该策略器械理由：患者情况符合CRT指南Ⅰ类适应证，扩张型心肌病，心功能Ⅱ级，LVEF31%，CRT-P术后电池耗竭，更换为MedtronicC2TR01。电极体细至4Fr有利于减轻二尖瓣反流，牢靠的固定性有利于避免导线脱位，配套的C可调弯鞘实现递送电极到达起搏位点的同时有利于提供左室内高压力时的支撑性，使得+C成为实现左室心内膜起搏的唯一利器。
其他说明：拟于入院第七天行CRT-P更换术并重置左室导线。
手术过程手术时间：入院第七天。
过程1说明：术中先尝试常规经静脉途径植入新的左室电极，但因患者冠状窦开口后严重狭窄，反复尝试两小时仍无法成功，同时患者心包已经粘连，因此判断左室心内膜成为唯一可行的解决方法。策略选用经房间隔穿刺行左室心内膜起搏，最终通过C将固定于左室心内膜。导线固定后连接起搏器C2TR01。
心房导线位置：右心耳；右室导线位置：心尖；左室导线位置：左室心内膜、
造影图片：
常规静脉途径尝试失败：十极成功进入冠状窦，但因开口后狭窄严重，左室递送鞘无法进入冠状窦：
左室心内膜手术过程：经股静脉行房间隔穿刺，经上腔静脉路径寻找穿刺点，大头消融导管成功通过房间隔。
大头消融导管交换为长导丝，Agilis鞘交换为C可调弯鞘管，递送电极，固定于左室心内膜：
过程2说明：导线电学参数
过程3说明：制作囊袋、植入起搏器－囊袋部位：左侧。
术者反馈：患者七年前因冠状窦口变异采用心外膜途径植入左室电极，现在心外膜导线断裂，心包粘连，术中再次尝试常规静脉途径失败，根据年EHRA/HRS制定的CRT植入和随访建议，对于常规植入左室导线不成功者，建议行左室心内膜起搏，对于该患者来说，左室心内膜起搏可以说是唯一可行的解决方案，C+为患者提供多一种左室起搏途径。
术后管理与随访术后用药：左室心内膜起搏术后使用“华法林”终生抗凝。
术后检查：
心电图：窦性心律，房性早搏。
术后随访：无事件发生。
CRT疗法简介CardiacResynchronizationTherapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医生简介周颖，副主任医师，医学博士，医院心内科副主任。研究方向为心脏起搏和心电生理，擅长心律失常的介入治疗，尤其是起搏器、心律转复除颤器以及心脏再同步治疗器械植入。
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