医院
医院心脏中心副主任。中华医学会心电生理与起搏学分会起搏学组委员，浙江省医学会心电生理与起搏学分会主任委员。
心脏再同步治疗（CRT）已成为心力衰竭的有效治疗方法之一。然而，部分满足CRT指征的心衰患者因左心室高起搏阈值、膈神经刺激及左室导线不稳定，使经冠状静脉植入CRT手术失败。Quartet左心室四极导线（Quartet,modelQ，St.JudeUSA）可提供多个起搏位点及十种起搏向量选择，通过“植入心尖、起搏心底”的方式，可较好地解决左心室高阈值、膈神经刺激及导线稳定性问题[1～6]。但对于分支血管较浅四极导线不能全部进入分支血管的患者，左室导线的稳定性及CRT反应性鲜见报道。本文对1例CRT左室四极导线植入心底的患者报道如下。
病史资料患者，男性，59岁，因“反复乏力、气促8年，加重1月”入院。患者8年前出现爬楼梯后乏力、气促，医院诊断为“扩张型心肌病，予地高辛、呋塞米、螺内酯、倍他乐克”等对症治疗。1月前患者气促症状加重，夜间不能平卧。
入院查体：心率58次／分，血压/85mmHg，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，心界左下扩大，律齐，心尖区闻Ⅲ级收缩期杂音，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。
心电图示：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRSms。
超声心动图：全心扩大，左室舒张末内径88.2mm，EF24.1％,二尖瓣大量反流。
冠状动脉CTA：未见明显异常。
初步诊断：扩张型心肌病，完全性左束支传导阻滞，心功能Ⅲ级。
诊疗过程患者于年7月24日在我院行心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）植入术。术中冠状静脉逆行造影显示分支血管不理想，最终选择前侧静脉为靶静脉，植入左心室四极导线。因前侧静脉血管显影较浅，反复尝试左室导线难以植入至侧血管中远段，最终将四极导线头端固定于前侧静脉基底段，第4极（P4）未能进入分支血管（见图1、2）。术中选择D1-M2为最终电极向量，起搏参数良好，10V无膈神经刺激。术后心电图QRSms。
术后随访至今6月，患者胸片未见左室电极脱位（见图3、4），起搏器程控显示各起搏参数稳定。患者胸闷气促症状改善，术后6月心超提示：LVEDD82.1mm，EF32.5％。
讨论Quartet左心室导线是一款四极左心室导线，它具有1个顶端电极（D1）和3个环状电极（M2，M3，P4），可以提供10种起搏电极向量组合，D1与P4电极相距47mm，通过“植入心尖、起搏心底”的理念，植入导线时，电极远端可嵌入靶静脉的远端分支进行固定，降低脱位率的同时，可通过M2，M3，P4作为起搏电极起搏左室基底部，最大程度避免心尖部起搏，减少膈神经刺激，提高CRT反应率[1～6]。
Forleo等[5]入选例心衰患者植入Quartet左室四级导线，在平均15±5个月的随访中，4例患者发生左室导线脱位，进一步分析发现，其中3例患者在左室导线植入完成时，其P4电极位于分支血管外，而全部电极均植入分支血管的患者，随访过程中电极稳定，提示左室导线4个电极均植入分支血管，可避免电极脱位的发生。
本例患者因冠状静脉解剖限制，左室导线难以送入侧血管远端，术中将电极头端固定于基底部，P4未进入分支静脉。术后随访6月，左室导线位置稳定，各起搏参数良好，患者临床症状缓解，左室功能较前改善。但该类患者左室导线的稳定性仍需进行大规模、长时期的临床随访观察。
参考文献（略）·END·
本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年08月刊P转载须经授权并请注明出处。
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