T波出现巨大倒置，高手是这样分析的
简单粗暴，先看一份心电图
通过这份心电图我们可以看到V3、V4、V5、V6导联T波巨大倒置，V7导联R波高大呈高电压表现。
患者病因考虑什么？
严重心肌缺血还是肥厚性心肌病，又或两者兼而有之，还是另有其他原因。
单纯通过一份心电图，我们是没法确诊病因的，下面我们来看一下患者的病史资料：
病例概况
患者，男，67岁，以「发作性心前区疼痛2月，加重6天」为主诉入院，2月前开始出现劳累时心前区疼痛，伴后背、肩旁疼痛，每次发作约3分钟，近6天来发作较前频繁，每天均有发作，休息时也有发作，为进一步诊治前来我院，入院行心电图检查如上图。
既往患有高血压病、吸烟。
再看医院的心电图
分析：根据患者病史特点，患者老年男性，既往患有高血压病、吸烟，具有典型心绞痛症状，心电图有动态变化，原先胸前导联T波直立变成了T波巨大倒置，入院急查心肌标志不高。
患者病因应该是：冠心病、不稳定型心绞痛。
可是，为什么不是肥厚性心肌病？
肥厚性心肌病也可以引起典型的心绞痛，心电图也会出现巨大T波倒置。但其引起的心电图改变多是持续性T波倒置，短期内出现T波改变没有见过报道，所以不考虑是肥厚性心肌病。另外心脏彩超也有助于诊断，那么我们来看一下患者的心脏彩超：
心脏彩超提示左室肥厚、主动脉瓣中度关闭不全。
心脏彩超的结果解释了为什么患者心电图V7导联高电压：因为左室肥厚。
但同时带来新的问题：患者主动脉瓣关闭不全是本身瓣膜出了问题，还是继发于高血压病，患者心绞痛症状会不会是因为主动脉瓣关闭不全引起的心肌供血不足？
同样的解释应该不是，肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全会引起心绞痛，但这些疾病患者的心电图短期内不出现动态改变。
下一步怎么办，冠状动脉造影有助于我们了解冠脉病变的情况，我们来看一下患者的造影结果。
黑箭头所指示的位置既是患者罪犯病变所在的位置，前降支近段严重狭窄。
再看一份入院3天后的心电图：
与入院当天的心电图比较，倒置的T波已明显变浅、变小。
住院期间同时也观察到患者血压控制差，最高到/mmHg，多次测血压大多在/90mmHg以上，至此，患者心电图T波倒置病因诊断明确，冠状动脉粥样硬化引起前降支近段严重狭窄，导致心肌严重缺血引起。
另外，患者的左室肥厚、主动脉瓣中度关闭不全考虑继发于高血压，给患者加大降压药用量，严格控制血压。左室肥厚、主动脉瓣中度关闭不全会加重心肌缺血，起了帮凶的作用。
再看一下最后的介入治疗效果，治疗前后对比如下，前降支超级大，超级重要，难怪心电图会出现巨大T波倒置。
至于肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全引起心绞痛，会不会引起心电图短期内出现动态改变，需要我们在临床上进一步观察。
最后给大家看几份病因不一样T波倒置的心电图
1.急性脑血管意外引起的巨大T波倒置一例（如图）
（图片来源：郭继鸿主编的「新概念心电图」第二版）
Niagara瀑布样T波（脑血管意外4h后心电图，巨大倒置的T波出现在V2～V6导联，T波宽大且不对称，QT间期显著延长，完全符合Niagara瀑布样T波的特点，同时可见短阵室速，与患者体内发生的儿茶酚胺风暴相关）。
这种巨大T波倒置最危险，极易发生恶性心律失常。
2.缺血性T波倒置一例
（图片来源：郭继鸿主编的「新概念心电图」第二版）
缺血性巨大倒置的T波，下壁梗死6年，急性前壁梗死3天，除病理性Q波外，胸前导联可见巨大倒置的T波，T波形态呈冠状T，伴同导联的病理性Q波及ST段抬高。
3.肥厚性心肌病引起的T波倒置一例
（图片来源：郭继鸿主编的「新概念心电图」第二版）
心尖肥厚型心肌病巨大倒置的T波（V2～V4导联有巨大倒置的T波，T波较窄，酷似对称（实际不对称），深倒T波的幅度2.0mV（V2导联），伴高振幅的R波及明显的ST段下移，T波无动态变化。
三种不同类型的T波倒置对比如下：
引起T波倒置的病因有很多，合并有心绞痛的也有几个，具体引起患者的T波倒置是什么原因，需要仔细鉴别，去明确真正的病因。
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7种经典T波倒置详解T波改变是临床上常见的心电现象。任何影响心室复极、增加跨壁离散度的因素均可以引起T波改变。T波改变可见于健康人，也可见于心血管疾病的患者。临床医生和心电工作者如何正确判断和识别T波改变，在临床上显得尤为重要。下面小编给大家介绍一下7种T波倒置的心电图特征供大家参考。
”1、心肌梗死急性心肌梗死的演变过程中会出现的巨大倒置T波，其可持续数日或更长时间后变浅或转为低平、直立。
心电图特征：见于缺血、梗死区导联；巨大倒置T波幅度增大，倒置T波形态窄，顶部尖锐，内角变小；T波双支常呈对称性倒置成“冠状T”
2、Wllns综合征的T波改变Wllns综合征T波特征性改变如下：
①T波特征性改变主要出现在胸前导联，以V2~V3导联为主，有时可以扩展到V1~V6导联。
②无异常Q波或R波振幅下降或消失。
③无ST段移位或轻度抬高（0.1mv）
④心绞痛缓解后出现T波对称性深倒置或正负双向，以后逐渐转为直立的动态演变过程，持续时间数小时至数周不等。
⑤T波特征性改变在心绞痛再次发作之后可以重复。
3、左室肥大伴劳损导致的倒置T波左室导联QRS波群电压增高的同时伴有ST-T改变者，称左室肥大伴劳损，常见于长期高血压、主动脉瓣狭窄的病人。
4、心尖肥厚型心肌病的巨大倒置T波巨大倒置T波的心电图特征：T波双肢略不对称,基底部变窄，倒置的T波电压异常升高，以胸导联V3~V5为主，振幅呈TV4≥TV5≥TV3的改变关系。同时伴有R波振幅增高，以胸导改变为主，同样呈RV4≥RV5≥RV3的规律变化。上述特征在多次心电图记录中无动态变化，或仅有微弱变化。
5、尼加拉瀑布样T波尼加拉瀑布样T波（NiagarafallsTwav）：特指脑血管意外患者出现的一种特殊形态的巨大倒置T波，此T波还可见于交感神经过度兴奋的其他疾病，如各种急腹症、神经外科手术后、心动过速后、肺动脉栓塞、二尖瓣脱垂等。该波由交感神经过度兴奋引起，常见于中胸及左胸导联，即V3～V6导联，亦见于肢体导联，巨大倒置T波宽深倒置、不对称，常有切迹，而且与其他巨大倒置的T波不同，尼加拉瀑布样T波的演变迅速，可持续数日自行消退。
6、急性肺栓塞导致的倒置T波急性肺栓塞：患者胸前导联T波倒置的发生率为40％，特别是大面积肺栓塞时，胸前导联T波倒置出现频率最高，T波倒置最常出现在V1～V3导联，可延伸至V1～V6、V3R、V4R导联。T波多对称性倒置，似“冠状T波”，深度一般自右向左逐渐变浅，且呈动态演变。
7、完全性右束支传导阻滞导致的倒置T波完全性右束支传导阻滞：由于除极发生改变，复极同样也会发生改变，进而引起继发性ST-T改变：即ST-T改变与QRS波主波方向相反，当QRS波主波向上时，其ST段压低伴T波倒置，当QRS波主波向下时，其ST段抬高伴T波直立。
T波倒置在临床中比较常见，小编只是列举了比较有临床意义的7种情况。另外临床中某些T波倒置属于生理性T波倒置。例如体位改变、饱餐后、过度劳累后都会出现T波倒置。另外心肌炎、心律失常、起搏器术后都会出现T波倒置。但是多数T波倒置并没有临床意义。
具有临床意义的T波倒置具体表现在：
①I、II导联R波较高时，T波倒置、低平属于异常现象
②aVL导联的R波0.5mv时，T波不应倒置，若倒置且深度0.3mv时为异常现象
④III、aVF导联T波同时倒置，且倒置较深（0.25~0.35mv）时为异常现象
⑤V4~V6导联QRS波群主波向上时，T波倒置、低平属于异常现象
⑥V1~V2导联T波直立时，V3及左胸导联不应倒置，否则属于异常现象
总之，T波倒置在心内临床医生工作当中经常碰到，每一种类型的T波倒置都应该仔细推敲。这样才能够快速、准确的辨别疾病的类型从而做出正确的诊断。
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