“心在线”与美国华裔心脏协会（CNAHA）独家合作的“中美病例教学"专栏第三期上线了。CNAHA与医院合作，借助虚拟会议室，对临床病例进行远程交流与教学，旨在促进中美华人心脏病学医生间的学术沟通，并为年轻医生提供贴近临床的继续医学教育和专业英语教育。基于此，“心在线”开辟专栏，对该项目的精选场次做深度报道。医院王欣越医生提供。
10月18日上午10：00，医院心内科会议室内，医院心内科主任兼科研处处长杨杰孚教授、医院心内科副主任孙福成教授、刘德平教授、于雪教授、医院王欣越医生等再次连线“中美病例教学”美方专家，在线讨论了一例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者救治的病例。美方由明尼苏达大学医学院李剑明医生、加州大学戴维斯医学中心范大立医生、和平医疗中心俄勒冈心血管研究所郭鸿生医生、萨特医疗中心眭子健医生、医院张明医生、医院医院的周延廷医生、加州Kaiser医疗机构胡新歌医生和洛杉矶西达斯西奈医学中心刘秀实医生参加。
患者，男性，69岁，因“突发胸痛6小时”急诊就诊。患者于走路时发生胸痛，且伴出汗、气短、心悸、咳血，15分钟后减轻。休息小时后，胸痛再次复发。患者高血压病史0年，口服硝苯地平控释片30mg每日1次（QD）治疗。疑似有脑卒中病史。无型糖尿病或血脂异常，不吸烟，饮酒40年（~00ml/天）。无家族史，无过敏史。急诊血液检测（首次发生后4小时）显示，患者的cTnI（0.06ng/ml）和MYOGLOBIN（ng/ml）均升高，CK-MB4.67ng/ml，NTproBNP86.7pg/ml。心电图可见频发室性早搏，完全性右束支传导阻滞，V1-V4导联ST段抬高0.-0.5mV，如下图。
急诊首次心电图急诊再次心电图
该患者为急性前间壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），KillipI级。于雪教授向在场医师介绍了合并右束支传导阻滞情况下STEMI的鉴别诊断，提醒大家在临床实践中不要漏诊或误诊此类患者。
病例介绍继续，急诊给予口服阿司匹林（mg）、氯吡格雷（mg），静注吗啡（5mg）处理。冠脉造影（LHCORCATH）显示，左主干（LMA）正常，左前降支（LAD）近端完全闭塞；左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）近端、后降支（PDA）轻度狭窄，狭窄率均为5%；第三钝缘支（OM3）严重狭窄（90%）。急诊给予经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。在开通前降支闭塞病变后，患者出现非持续性室速和低血压（90/60mmHg）表现，给予多巴胺和利多卡因治疗后缓解。
针对这一现象，中外专家发表了各自的观点：
孙福成教授首先发言，他认为在罪犯病变开通后突然出现非持续性室速，通常可以考虑是缺血后再灌注性心律失常，血流动力学稳定情况下一般无需特殊治疗，该患者此时即符合这一特点。杨杰孚教授则认为，该患者罪犯病变部位血栓较多，主血管开通后部分微血栓脱落至远段分支微血管床造成局部心肌缺血，也可能是引起非持续性室速和低血压的重要原因。再灌注心律失常多表现为加速性室性节律（acceleratedidioventricularrhythm），鲜有患者发生恶性室颤；而且通常不会对血液动力学有影响。籍此美方更倾向于杨杰孚教授的观点。
病例讨论继续。术后心电图可见QT间期显著延长（ms），如下图。术后患者进入心脏重症监护室（CCU）接受治疗，且口服阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、瑞舒伐他汀，皮下注射依诺肝素，静注利多卡因、多巴胺等治疗。
PCI检测仪记录的心电图及血压表现
术后第二天，患者突发阿-斯综合征，反复出现多形性室速（如下图），并出现血流动力学障碍伴意识丧失。
PCI术后第天心电图同步电复律PCI术后第天心电图
哪些原因导致了室速的发生？下一步该怎样处理？对此中美方专家再次展开了热烈讨论，对于急性心梗后心律失常发生机制和治疗原则也各抒己见。
杨杰孚教授认为，急性心梗后48小时内频繁发生的多形性室速是一种常见并发症，此例患者术后心电图显示QT间期延长，表明心室复极不同步，心肌细胞膜电位不稳定，极易形成复杂的微折返导致多形性室速发生；同时患者频发室性早搏，一旦发生RonT现象，则可能诱发尖端扭转性室速；此时应用胺碘酮会进一步延长QT间期，导致室速更为频繁，所以应用硫酸镁及利多卡因进行治疗。也可以通过安装临时起搏的方式抑制频发室早，减少RonT的发生，从而起到预防作用。
王欣越医生介绍，在治疗过程中，对患者反复行同步电复律或非同步除颤，进行气管插管和机械通气。并给予艾司洛尔、利多卡因、硫酸镁、钾剂等治疗，期间出现一过性缓慢的交界性心律，安装临时起搏支持，至心梗后7小时，多形性室速消失，逐渐停用阿司洛尔、利多卡因等药物，并解除了临时起搏治疗。超声心动结果显示LVEF45%。心电图显示QTc仍延长（ms）。出院时，给予阿司匹林0.1mgQd；氯吡格雷75mgQd，瑞舒伐他汀10mgQn，美托洛尔1.5mgBid等药物治疗。
出院时心电图
美方专家指出，该病例的特点是患者呈现急性ST段抬高型急性心肌梗塞，却是不典型心电图表现——病变区ST抬高因为伴发完全右束支阻滞（RBBB）而导致延误诊断；患者因而缺血时间较长，已超过常规的doortoballoon时间，亦为后面患者伴发电风暴埋下伏笔。
那么怎么理解室速室颤电风暴的原理呢？心梗后的室性心律失常根据发生时间分为6小时以内急性期（acutephasearrhythmia），6-48小时的延迟期心律失常（delayedphasearrhythmia）和48小时之后的慢性期心律失常（chronicphasearrhythmia）。
这个患者急性期的机理已在前文讨论。那么，48小时后患者频发多形性室早，室早特点是和QRS偶联紧密（shortcoupled），发生RonT现象，诱发尖端扭转性室速继而有向单形态室速（monomorphicVT）转变的趋势，造成患者血液动力学不稳定发生多次阿-斯综合征急需电除颤治疗近百次。救治过程中需要用多巴胺和多巴酚胺维持血压，插管呼吸机支持，药物上用补钾补镁，利多卡因，利尿扭转心衰。血液检查心脏生物标物（cardiacbiomarker）cTnI未显示再缺血状况，也解除美方在这方面的疑问。美方还建议提早使用机械血液动力学支持比如主动脉内球囊反搏，目的是尽量避免使用多巴胺和多巴酚胺类强心药，因为它们的儿茶酚胺作用会助长室性心律失常。
这个患者从入院后第一份心电图到出院后的心电图，QTc间隔始终是延长的——超过毫秒（54-msec），不免让专家们产生患者有长QT综合症作为背景病症的疑虑。
最后，令美方诸位争执不下的地方就是该例患者在出院前是否需要安装植入型心律转复除颤器（ICD）。一种观点认为48小时后的心律失常代表了瘢痕，既已构成二级预防——需要安装。另一种观点则是要且慢。患者室性心律失常还是在急性心梗40天观察期内，需要复查左室射血分数后再来定夺。这个患者并不符合严格意义上讲的48小时之后的慢性期心律失常。他的室速室颤特点为RonT室早诱发尖端扭转型室速而不是瘢痕基础的单型性室速；以及最终治疗中临时起搏器起搏压制室早发生最终让患者化险为安度过电风暴的结局，都提示后面的恶性心律失常多半还是由于急性心梗后自主神经过度激活，心肌β受体活性增强和心肌希-蒲氏纤维传导异常导致。
大家各执己见，线上交流时间告罄的时候仍是意犹未尽,不能说服彼此。没有达成共识的争论恰恰说明这个病例有挑战，唤人思考，启发思路。
后注：整个病例讨论在全英文语境下进行，展现了国内顶尖科室与国际接轨的实力。
专家简介刘秀实医生，医学博士，美国心律学会会员（FHRS），主要研究方向为心脏电生理学，专业擅长为室上性心律失常及复杂心律失常导管消融、心脏除颤与起搏等领域。刘秀实医生以SummaCumLaude最高荣誉优异成绩毕业于中国白求恩医科大学，赴美波士顿大学罗杰威廉斯医疗中心完成住院医师培训，于哈佛大学医学院附属贝斯以色列担任内科医师，在德克萨斯大学医学院医院联合主办的心脏科医学院接受培训，在哈佛医学院附属布莱根妇女医疗中心完成博士后研究，并于美国加州洛杉矶的西达斯西奈医疗中心完成心脏电生理临床专科培训。年起，她成为康柏心脏血管医疗中心（CCS）合伙人至今。CNAHA简介CNAHA，即美国华裔心脏协会，主要由美国华裔心血管临床医师和科学家组成。其成立于年，以在美国华人及中国医学专业人员个传播心血管和医学知识为己任。在美国，CNAHA的会员数目不断增加，现已有余人。目前，CNAHA已与国内外许多组织建立了良好的合作关系。在美国心脏学会、美国超声心动图学会、美国心律学会等多个美国学术组织年会上举办了专场会议，并同国内同道开展了一系列的学术活动，如长城会-CNAHA论坛、中美转化研究项目学术会议等。医院心内科简介医院心内科是首批国家临床重点专科建设项目单位、医院重点科室，北京大学及协和医科大学博士生培养点。承担着大量的医疗保健工作。现有医师50人，80%获得硕士以上学位，是一支专业技术能力较强的医疗团队。心内科拥有两个心脏病房和一个心脏监护室。下辖电生理室、心导管室、超声心动图室、心电图室、高血压室和心血管实验室。其拥有世界先进水平的心脏无创检查技术，包括三维超声心动、动态心电图、倾斜试验、远程心电图遥测、心室晚电位、经食道电生理检查、运动平板、动态血压、同位素心肌代谢显像（核医学科为中华医学会核医学分会原主任委员科室）、心脏冠脉CT和心脏核磁等检查（放射科为中华医学会放射学分会副主任委员科室），以满足临床医疗的需要。往期链接：
OCT指导的延迟支架策略在急诊PCI中的应用：联合肺静脉前庭放射状线性消融治疗复杂房扑和房颤
心在线专业平台专家打造作者刘秀实王欣越┆编辑郭雪梅┆美编柴明霞┆制版刘倩点击下方“阅读原文”，进入治疗白癜风最好偏方点滴型白癜风应注意
联系电话：