对于45岁以上的吸烟者和有呼吸困难(即呼吸短促)、慢性咳嗽、哮鸣音或有较多粘Y8
痰者,应通过肺活量测定法进行肺功能测试5。肺活量测定法是一种简单易行的、无创性代询
测试。表3.5列出了肺活量测定指征,进行肺活量测定时应遵循标准的操作规范[16]。
通过肺活量测试可以获得一些数据,常用的数据包括用力肺活量(FVC)、第1s最大呼
气量(FEV1.0),FEV.o/FVC和呼气量峰值(PEF)。这些检査可用于识别病人是否出现限抗的
制性或阻塞性呼吸异常,有时可在出现某些疾病的症状或体征前发现。发生气道阻塞性疾病
时[如:哮喘,慢性支气管炎、肺气肿和慢性阻塞性肺部疾病(COPD)],FEV1.0/FVC降[2]
低;而气道受限时(如脊柱后侧凸、神经肌肉疾病、肺纤维化和其他间质性肺病),FEV1/FVC仍保持正常。
慢性阻塞性肺部疾病全球倡议将COPD按严重程度分级,见表3.5[2].当慢性支气管炎
和肺气肿单独存在或共同存在时,可称为COPD,肺活量测定有阻塞性异常。美国胸科协会
(ATS)和欧洲呼吸协会(ERS)肺功能标准工作组采用不同方法对阻塞性和限制性缺陷的
严重程度进行分类,如表3.5所示[20]ATS/ERS工作组应用的最大有效肺活量(VC),可L,
通过吸气(IVC)、缓慢呼气(SVC)或用力呼气(FVC)获得。阻塞性缺陷是指FEV,0/
FVC低于预测值5%.用FEV1.0/FVC或FEV1./FVC固定值小于0.7作为划分正常与异常的
界限[17,用低于预测值5%作为正常下限,不会引起老年人阻塞性异常的过度评价。在一个业
肺容量研究中,测得限制性缺陷的特点是肺总量(TLC)降低,低于预测值5%,FEV10/FVC正常[17]
表3.4成年人部分血液成分的正常范围
分类
男性
无性别差异
女性
血红蛋白(g/dl)
13.5~17.5
11.5~15.5
血细胞比容（%）
40~52
36~48
红细胞计数(x10/L)
4.5~6.5
3.9~5.6
平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)(g/dl)
30~35
白细胞计数(x10/L)
4~11
血小板计数(x10/L)
~
空腹血糖(mg/dl)
60~99
AIC
≦6%
N/A
血尿素氮(BUN)(mg/dl)
4~24
肌酐(mg/dl)
0.3~1.4
BUN/肌酐
7~27
血尿酸(g/dl)
4.0~8.9
2.3~7.8
钠(mEq/dl)
~
钾(mEq/dl)
3.5~5.5
氯(mEq/dl)
98~
渗透压(mOsm/kg)
~
钙(mg/dl)
8.5~10.5
钙离子(mg/dl)
4.0~5.2
磷(mg/dl)
2.5~4.5
总蛋白(g/dl)
6.0~8.5
白蛋白(g/dl)
3.0~5.5
球蛋白(g/dl)
2.0~4.0
白/球比
1.0~2.2
血清铁(ug/dl)
40~
35~
肝功能检查
胆红素(mg/dl)
1.5
谷草转氨酶(SGOT)(AST)(W/L)
8~46
7~34
谷丙转氨酶(SGPT)(ALT)(w/L)
7~46
4~35
a在涉及实验室测试数据的正常范围时应该说明变量。
b空腹血糖为~mg/dl时,表示空腹血糖受损.
表3.5肺活量测试
A.肺活量测试的适应证
诊断
评估症状,体征和异常的实验室测试结果
测量疾病对肺功能的影响
筛查有肺部疾病风险的人群
评价手术前的风险
评价预后
参加较大强度体力活动项目前评价健康状态
监测
评价疗效
描述影响肺功能的疾病过程
监测暴露在有害因素下的人群
监测已知有肺脏毒性药物的不良反应
残障/损伤评估
评价康复项目中的病人
评价保险评估中的风险
因法律问题对某个体进行评价
公共健康
流行病学调查
推导参考公式
临床研究
B.基于支气管扩张后FEV.。值将COPD肺活量测试进行严重层度分级的慢性阻塞性肺部疾病全球倡议
阶段I轻度FEV1.0/FVC0.7
FEV1.%预测值
阶段II中度FEV1.0/FVC0.7
50%FEV1.%预测值
阶段III重度FEV1.0/FVC0.7
30%FEV1.%预测值
阶段IV非常严重FEV1.0/FVC0.7
FEV1.o30%预测值,或FEV.o50%预测值+慢性呼吸衰竭
C美国胸科学会、欧洲呼吸病学会的基于FEV,。的肺活量异常严重层度分级
严重度FEV,.。%预测值
轻度LLN,但≥70
中度60~69
中重度50~59
重度35~49
非常严重35
COPD:慢性阻塞性肺部疾病;FEV1.o:第一秒最大呼气量:FVC:用力肺活量;呼吸衰竭:在海十面
呼贸空气的条件下,动脉氧分压(Pa0,)8.0kPa(60mmHg),伴有或不伴有动脉二氧化烫分压(PaCO2,)6.7kPa(50mmHg);LLN:正常值下限
肺部疾病的肺活量分级可用于预测个体的健康状况、健康资源的使用和死亡率.异常的肺活量提示患肺癌、心脏病和脑卒中的风险增高,并可判断病人使用哪些干预因素能获益最大,如戒烟或使用某些药物。肺活量测试也可用于确定肺功能下降的慢性疾病(如COPD和心衰),并可通过呼吸肌训练获益
常规肺活量测试还可以获得最大通气量(MVV)的数据,可用于评估最大强度运动时的呼吸储备16,20在实践中,最好可以直接测量MVV,而不是用FEV.o乘以固定值来获得(20).
02二、运动测试的禁忌证对某些个体来说,运动测试带来的风险会超过收益。这些人在决定是否应该进行运动测试时,认真地评价运动测试的风险与收益是非常重要的。专栏3.5列出了运动测试的绝对和相对禁忌证[10。正如本章前面所述,通过对运动前测试的评价和病史的认真回顾,有助于识别潜在的禁忌证,提高运动测试的安全性。有绝对禁忌证的病人在病情稳定或进行适当治疗后才可以进行运动测试;而有相对禁忌证的病人只有在仔细评价风险/收益后才可以决定能否进行测试。但是,应该强调的是,禁忌证的评价不能用于某些特殊的临床情况,如急性心肌梗死后聊刻、血管成形术或旁路移植术后、确定是否需要应用某些药物或药物治疗是否有益。最后,社云动测试中还存在一些可能影响有诊断意义的心电图信息的情况(如:左束支传导阻滞,洋)专治疗)。运动测试可以在运动能力、肺功能、运动中心律失常和血流动力学反应等方面提供有用的信息。有这些情况的病人在运动测试中应同时使用通气过程中的气体分析、超声心动图、放射性核素显像等技术来提高运动测试的敏感性、特异性和诊断能力。
专栏3.5
运动测试的禁忌证
绝对禁忌证:
·近期安静心电图显示有严重心肌缺血、近期心肌梗死(2d内)或其他急性心脏事件
·不稳定型心绞痛
·可引起症状或血流动力学改变的未控制的心律失常
·严重的有症状的主动脉狭窄
·未控制的有症状的心力衰竭
·急性肺栓塞或肺梗死
·急性心肌炎或心包炎
·怀疑或已知动脉瘤破裂
·急性全身感染,伴发热,全身疼痛或淋巴结肿大
相对禁忌证:
·冠状动脉左干支狭窄
·中度狭窄性心瓣膜病
·电解质紊乱(如:低钾血症、低镁血症)
严重高血压[如收缩压mmHg和(或)舒张压mmHg]
心动过速或心动过缓
·肥厚型心肌病或其他形式的流出道狭窄
·运动中加重的神经肌肉、肌肉骨骼疾病和风湿性疾病
·重度房室传导阻滞
·室壁瘤
·未控制的代谢性疾病(如:糖尿病、甲状腺功能亢进或粘液性水肿)
·慢性感染性疾病(如:艾滋病)
·精神或躯体障碍导致的运动能力显著低下
"若运动的益处大于风险,可暂不作为相对禁忌证。在某些情况下,这些受试者可在医务监督下运动,或采用较低强度运动,尤其是安静时无症状者。
急诊时可对存在胸痛(即:初始评估后8~12h)并符合表3.6列出情况的病人进行症状限制性运动测试[3.25]。实际上,这对进行过适当筛查的病人是安全的,能增加诊断的准确性,也能降低成本.通常这些人没有明显症状、心电图异常利心肌時管政级。然而,在这种情況下的运动测试,一定是在认真确定病人的管理方案,仔细师查局龙因索或者其他住险博征后才可以实施[3]。
表3.6急诊进行运动心电图测试的适应证和禁忌证
急诊进行运动ECG测试的必要条件:
·间歇4h的2次心肌酶测试正常
·ECG和运动前12导ECG没有显著改变
·安静状态下的ECG没有异常,排除运动ECG的精确评价
·从运动开始到运动结束,可利用第2次心肌酶测试:病人无症状,胸痛症状减轻或非典型症状持续存才
·运动测试期间没有缺血性胸痛
急诊进行运动ECG测试的禁忌证:
·安静时有新的或进行性的ECG异常
·心肌酶异常
·不能运动
·从运动测试开始到运动结束,缺血性胸痛症状恶化或持续存在
·临床风险指标提示需要进行冠状动脉造影术
03三、知情同意书运动测试前获取参与者的知情同意书是重要的伦理和法律问题。运动测试前需要了解参与者的健康/体适能或临床状况。虽然知情同意书的内容和形式不同,但必须包含足够的信
息,确保参与者知道并理解运动测试或运动项目的目的和伴随的风险。对知情同意书应给予
语言上的解释,并说明病人可以对运动过程提出问题,从知情同意书中获得更多的信息。在知情同意书的相应位置应注明参与者的特殊问题和相关责任。在知情同意书中必须指出参与者可以随时退出测试。如果参与者是未成年人,要由其父母或监护人签署知情同意书。通过权威机构的检查(如:医院的风险管理机构、伦理委员会和法律顾问)来决定参与者可接受的知情同意书的内容是否合适。当然,应该像年医疗保险通用性和责任法案(HIPAA)中描述的那样,尽最大努力保护病人健康信息方面的隐私(如:病史、测试结果)。图3.1提供了一个运动测试知情同意书模板。在得到地方法律审议同意前不得采用具
他形式的知情同意书。
运动测试知情同意书
1.测试目的和说明
你将在功率车或跑台上进行运动测试,运动强度从低强度开始,根据你的体适能水平逐级递增。我们将根据疲劳体征、心率、心电图、血压变化或可能出现的症状及时终止测试。当你感到疲劳或其他不适时,可以要求停止测试,这一点很重要。
2.可能出现的风险和不适
测试过程中可能存在某些情况,包括血压异常、头晕、心率过快、过慢或心律不齐,以及心脏病、脑卒中和死亡等罕见情况。我们会通过测试前对健康和体适能相关信息的评价和测试中的仔细观察,最大限度地降低风险。测试现场有相应的急救设备和接受过训练的专业人员以保证及时处理异常情况。
3.参与者的责任
参与者应知道身体用力时自己的健康状况和曾经历过的心脏相关症状(如:低强度的体力活动引起的呼吸困难,胸部、颈部、下颌、后背和/或手臂等处的疼痛、压榨感、沉重感)可能影响你在运动测试中的安全性。应及时报告在努力完成运动测试的过程中出现的这些症状和其他异常感觉。你有义务提供全部病史和在试验中可能出现的症状。此外,你还要提供所有的药物治疗记录(包括非处方药),尤其是最近和当天服用的药物。
4.预期获得的益处
运动测试结果可能有助于疾病诊断、评价药物治疗效果或者评价在低风险状态下你能从事哪种类型的体力活动。
5.咨询
你可以提出任何有关测试步骤和结果的问题。如果你有顾虑或问题,请咨询我们,并得到进一步的解释.
6.医疗记录的用途
像年医疗保险通用性和责任法案(HIPAA)中描述的那样,我们会尽最大努力保护在运动测试中获得的参与者的信息的权利和隐私(如:病史、测试结果)。没有受试者的书面同意,不得将相关信息透露给医生以外的任何人。在保护个人隐私的前提下,可以将测试中所获得的信息用于统计分析和科学研究。
7.自愿参加
我同意参加运动测试,确定我的运动能力和心血管健康状况。我承诺参加这个运动测试是自愿的,如果我要求停止,测试可随时终止。
7.自愿参加
我同意参加运动测试,确定我的运动能力和心血管健康状况。我承诺参加这个运动测试是自愿的,如果我要求停止,测试可随时终止。
我已阅读这份知情同意书,清楚测试程序和可能出现的风险和不适,我有随时提问的机会直至获得满意答案,我愿意参加这项测试。
日期:受试者(病人)签名:
日期:担保人签名:
日期:内科医生或授权代表签名:
图3.1症状限制性运动测试的知情同意书模板
如果运动测试的目的不是为了诊断和运动处友所器(即:以完成实验为目时),应在知情问意书的内容中加以说明,并反映在知情同育书中而目必须根据人体实验原则执行。实行运动测试是以科研为目的时,健康管理专业人士和教授应该获得制度上的支持。
由于大多数知情同意书包括急救的过程和所需的设备,必须确保救护人员发过相应培训才特到使用相关急救设备的授权应该张贴急原则和过程,急救演习应至少每隔3个月练习一次。如果出现人员变动,则要更频繁地进行急救演习[18]。从附录B中可以得到更多管理信息。
四、受试者说明书
在运动测试前对参与者进行指导,可以提高测试的有效性和数据的淮确性。在预先约定中应提供包含评价描述的书面说明书.使测试人员和受试者都能做好充分淮备.进行测试时,在评价的过程中应努力确保运动测试过程持续进行[5]。以下几点是受试者说明书的基本内容,根据测试的类型和目的不同,还应提供特殊说明书。
-在测试3h以内,受试者应禁食,不吸烟、不饮酒、不喝咖啡。
-在测试当天,受试者要注意休息,避免明显费力的体力活动或运动。
-应当穿运动自如的衣裤,包括适合走路或跑步的鞋。女性受试者要穿宽松短袖、前开式衣服,不要穿紧身内衣。
-如果是评价门诊病人,受试者要了解测试可能会导致的疲劳,受试者可能需要有人陪伴参加测试,并在测试结束后送其回家。
-如果测试是出于诊断目的,病人最好停止服用心血管处方药,但必须得到内科医生许可。所用的抗心绞痛处方药能改变血流动力学对运动的反应,并明显降低心电图对缺血性变化的敏感性。对于服用中等或大剂量B受体阻断剂的病人,要求在2~4d内逐渐减量,以减少肾上腺功能亢进的反跳现象(见附录A)。
-如果测试是出于评价功能或制定运动处方的目的,病人可以继续按日常需要服药测试中的运动反应将是实际运动训练中的预期反应。
-受试者要提供所服药物的名称,剂量和次数,尤其是测试前最后一次的实际服药量受试者可以把药带在身边以便测试人员记录。
-测试前24h,要喝充足的水,确保测试前的正常水平衡。
重点提示
ACSM运动测试总结如下:
·运动前评价对于确保运动训练的安全进行很重要
·进行体力活动计划前,不管是否需要进行运动测试,确定病人已知的心血管危险因素很重要。
·运动测试信息能用来分析个体的心血管风险,建立生活方式干预计划(如:运动、饮食和减肥),减少心血管危险因素。健康管理专业人士可以在适当的时候进行额外的评价。
·对于那些需要运动测试的人来说,评价前必须认真考虑绝对和相对禁忌证。
·要进行运动测试的人会收到包含整个过程介绍的详细说明书和知情同意书。
美林心康圈扫描
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