近期RitaJoarder等人在Springer上发表了一个病例，与大家分享一下。
基本病史
85岁，女性。3天前胸痛，现呼吸急促。颈静脉压升高。
实验室检查：血清肌钙蛋白升高。
心电图：左束支传导阻滞。
影像学检查
图1胸片正位
问题
1.X线胸片显示什么？
2.最有可能的放射学诊断和潜在病因是什么？
3.在住院期间，患者进一步胸痛急性发作，应采取什么治疗？
放射学表现
X线平片：两肺纹理增多，呈网状，局部透亮度增加（图2)。两侧肋膈角消失，横膈轮廓欠清。
图2胸片正位
放射学诊断
1.双侧胸腔积液。
2.肺水肿。
3.在住院期间，患者进一步胸痛急性发作，应行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
鉴别诊断
成人型呼吸窘迫综合症
病例解析
肺野透亮度不一，双肺透亮度减低，局部增加，同时结合网状影和胸水，最有可能是肺水肿所致。这样可以缩小考虑范围。在阅片时，还需紧密结合临床。患者由于心肌梗死继发心室衰竭，可超声心动图进一步检查。超声显示：适度的收缩功能障碍及前间壁运动减弱。肺水肿常为心衰的晚期表现。
病例要点
肺的主要功能是气体交换，在此过程中，肺内液体平衡是维持正常气体交换的基本因素，任何原因导致的肺血管外液体的堆积即形成肺水肿。
从液体堆积的不同间隙可分为间质性肺水肿和肺泡性肺水肿。引起间质性或肺泡性肺水肿最常见的原因是心力衰竭致毛细血管内流体静压增高（即心源性肺水肿），毛细血管内液体渗漏至肺间质，形成肺间质水肿，进一步外溢进入肺泡，则形成肺泡性肺水肿。心源性肺水肿常见于心肌梗死、高血压和主动脉等疾病引起的左心衰竭。
1.X线
间质性肺水肿：1.肺门增大，肺血管纹理增粗增多、模糊不清；2.双肺透亮度减低；3.肺小叶间隔增厚，形成小叶间隔线，即KerleyA线、KerleyB线、KerleyC线；4.多伴心影增大和少量胸腔积液。
KerleyA线：为斜行引向肺门的线状影，长约5cm到6cm，宽0.5mm到1mm，最长可达11cm，无分支，有时可略为弯曲，不出现在肺外带，以右肺多见，不与支气管和肺血管走行一致，系增厚的小叶间隔互相连接形成复合的间隔线所致。
KerleyB线：在肺下野近胸膜处长2到3cm、宽1mm的横行线影，为小叶间隔水肿之故，肺中野少见。
KerleyC线：表现为一侧或双侧中、下肺野的网状阴影，边缘模糊，常常出现在肺内有B线或A线的胸片上，为A线与B线交织形成的影像。
肺泡性肺水肿：以两肺内中带弥漫性分布的腺泡状致密影或不规则融合的模糊阴影，典型者呈由肺门向两侧向外扩张的蝶翼状影，肺尖、肺底及肺外带清晰，部分病变分布可不对称或局限于肺一侧，少数伴有少量胸腔积液。
2.CT
间质性肺水肿（图3)：1.中轴支气管血管束增厚模糊，可呈袖套样改变；2.支气管血管束周围呈中央型分布的磨玻璃影；3.肺小叶间隔增厚；4.不同程度的心脏增大、心包积液和（或）两侧胸腔积液。
图3胸部CT
肺泡性肺水肿（图4)：以沿两侧中轴支气管血管束呈中央型分布的腺泡状或斑片状模糊影，典型者呈蝶翼状影，肺外周清晰，部分病变分布可不对称或局限于肺一侧，可伴有少量胸腔积液。
图4胸片正位
治疗
导管造影显示左前降支局部狭窄，应PCI治疗。
编辑
巩涛
责任编辑
刘芳
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