杨伟毅
医院骨关节科副主任医师
全膝关节置换术后并发症的发生率：术前评估目的：控制合并症
减少并发症
增加安全性
确保疗效最佳化
术前评估全身评估包括：重要脏器评估、合并症的控制；精神状态的评估。
局部评估包括：诊断与症状是否能契合、皮肤血管情况、假体选择（韧带功能、骨缺损、既往手术情况）。
患者非医疗因素背景。
全身评估1.心血管系统评估
2.呼吸系统评估
3.肾脏功能评估
4.肝脏功能评估
5.糖皮质激素替代治疗的评估
6.血糖水平的评估
7.营养状况的评估
8.精神状态的评估
9.凝血系统的评估
心血管系统
心血管疾病以高血压、冠心病、心肌梗塞和心律失常多见，应参考术前心血管方面的检查情况，正确评估心脏功能及代偿能力。
高血压1）长期服用降压药者，术前用少量清水将当天的药物吞服：手术后何时恢复用药，由于老龄病人血压波动很大，可以根据术后血压的回升情况掌握。
2）难以控制的重度高血压或需要急诊手术的高血压，可静滴硝普钠，其药效快、作用强、持续时间短，能直接扩张小动脉及静脉血管。
3）术前不主张大幅度减压治疗，此类病人常常处于缺血及缺氧状态的边缘，需要较高的灌注压保证重要脏器的供血，术前血压维持在/mHg的病例，术后心血管意外发生率低。
4）使用利尿剂的老年病人应注意电解质水平的监测，尤其注意低血钾。
冠心病1）冠心病患者，应询问近期有无不稳定型心绞痛。如果病情已经稳定，心电图重复检查无变化，无心绞痛症状或者心绞痛发作后经过了3个月以上已稳定者，可施行择期手术。
2）近期有心绞痛发作者，表示心肌缺血严重，术中有心肌梗塞和脑血管以外的危险，术前应先做内科治疗。
心肌梗塞1）术前3个月曾有心梗者，再发生率高达33%；术前4-6个月曾有心梗者，再发生率为16%；心梗后6个月以上手术者，再发生率为5%；术前无冠心病临床表现者，心肌梗塞发生率低于0.2%。
2）既往有过心梗发作，但现在处于稳定期者，仅使用冠状血管扩张剂纠正心脏供血量，同时术中防止血压下降即可。
心律失常1）偶发早搏或阵发性室上性心动过速对手术耐受力无影响，频发室性早搏者和麻醉和手术时因缺氧会使早搏增多，应及时治疗。
2）房颤经洋地黄类控制心室率在80-90次/分，危险性并无明显增加，但应警惕梗塞性并发症的可能。
3）使用华法林者术前3-5天停药，改用低分子肝素，术后24小时内恢复用药。
4）Ⅰ度或Ⅱ度房室传导阻滞一般可耐受手术，Ⅲ度房室传导阻滞，需安装临时起搏器。
5）右束支传导阻滞而心功能良好者对手术无明显影响，完全性右束支传导阻滞并左束支分支传导阻滞者，或完全性左束支传导阻滞，术前最好先安置临时起搏器。
呼吸系统
肺心病（发作期）
支气管哮喘（发作期）
肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双肺湿罗音、X片提示肺纹理改变。
基本要求临床上无明显呼吸系统症状
查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音
PaO2≥60-70mmHg,SaO2≥90%。
若有问题，应做肺功能检查：PVC（代表用力吸气后用最大力气最快速度呼出的气量）、FEV1（代表第一秒末用力呼气量）、有无CO2储留。
若最大通气量和肺活量低于预计值60%，动脉氧分压低于50mmHg，动脉CO2分压高于55mmHg，SPO2低于90%，手术耐受能力下降。
吸气性屏气试验可作为能否手术的参考：
60s，能耐受手术
40-60s，一般能耐受手术
20-40s，手术风险高
20s,禁忌手术
肺脏术前准备1.术前戒烟2周能降低肺部并发症的发生率
2.指导病人做深呼吸训练和咳嗽、咳痰练习
3.雾化吸入，口服祛痰药物
4.对有哮喘患者，应定期吸氧，应用β-受体兴奋药物解除支气管痉挛，必要时加用地塞米松等激素类药物。
肾脏功能评估
1）血清肌酐测定及24h内生肌酐清除率是评价肾功能较可靠的指标。
2）对于老龄病人合并肾功能障碍，手术前应努力设法改善肾功能，进低盐、优质蛋白饮食；及时纠正水、电解质紊乱；选用对肾脏损害较少的抗生素；慎用血管收缩剂，一般血管收缩剂均可使肾内小动脉收缩，导致肾脏血流量显著减少。
3）严重肾功能损害的病人由于促红细胞生成素分泌减少，一般都有贫血，治疗时首先应纠正贫血。
4）尿路感染是THA术后感染的高危因素，应积极治疗并通过尿常规检查和小便培养证实感染控制。
肝脏功能评估
1）必须要有麻醉师来进行评估麻醉药对肝脏的损害
2）有无肝脏凝血障碍（监测胃肠道出血）
3）高胆红素血症易导致围手术期低血压和肾功衰竭；黄疸患者术后肾衰发生率为8.4%，术后并发肾功衰竭时死亡率高达64.1%。
基本要求临床上无明显肝脏及消化系统症状
ALT和AST正常或轻度正高（一般不超过2倍）
胆红素≤34umol/L(5-28umol/L)
ALP≥30-35g/L
PT≤14s或延长时间不超过3s（9.6-12.8s）
糖皮质激素替代治疗的评估
HPA轴的抑制在少于5mg/d泼尼松或使用时间少于3W治疗的病人很少发生。一年内超过5mg/d治疗3W以上者可能造成HPA轴的抑制，需2年的时间来恢复。
HPA轴的病人无法对创伤、手术、感染等作出反应，虚弱、疲乏、恶心、发烧、精神异常、低血糖、低血压等症状可能会突然发生。
基本要求长期超过5mg/d泼尼松的患者：维持剂量
老年肾上腺功能低下：泼尼松5mg/d,po×1-2w
糖皮质激素对于长时间使用激素或者术前短期内大量使用激素的病人，术前应做特殊处理。
1）围手术期增加激素的用量：术前半小时静脉内滴注氢化可的松mg，术中和术后各经静脉给予mg。术后第一天给氢化可的松-mg，术后第二天予-mg，术后第三天改为50-mg，随后停药或转为术前长期用药剂量。
2）对出现肾上腺皮质功能不全危象病人的治疗：立即静脉滴注氢化可的松mg，以后每8小时再滴入mg，第二天用量可在-mg，待病情稳定后3天可开始逐渐减量。
3)为减少激素对切口感染和愈合的负面影响，病人应选择广谱、高效的预防性抗生素，并适当延长切口拆线时间。
血糖水平评估
糖尿病实践证明，糖尿病不是手术的禁忌症，但是外科手术、麻醉和外科疾病本身能加重糖尿病，老龄糖尿病患者实行手术的死亡率要比未患糖尿病的老龄患者高1倍以上。
gl10.3mmol/L
营养状态的评估
1）营养不良在老年的发生率高达20%，这与发病率和死亡率相关，常常被医生忽略。
2）白蛋白水平低于30g/l，一年内死亡的风险明显增加。
3）研究表明:手术前后补充白蛋白是有益的，病人在伤后6个月时可以获得较好的结果，既改善了营养状态，又缩短住院时间。
基本要求Hb≥10-12g/l
ALB≥30-35g/l
精神状态和功能的评估
精神状态是预测功能康复结果的良好指标
尤其是记忆力，记忆力丧失或降低是痴呆的最早表现，快速精神状态评估方法是询问病人在2min内记忆的3个名词
这是比时间和方向感定位更为敏感的评价方法
需要特别注意患者术前的生活自理能力，行走距离以及其自身在社交活动中的积极程度
脑血管意外3个月
不考虑进行关节置换手术
脑血管意外6个月
相对完全
手术和麻醉打击有可能使原本程度较轻的谵妄和痴呆病情进一步恶化。
这种术后精神错乱多数情况下是一过性的，但一旦发生，会导致老龄病人住院时间延长，住院费用增加。有少数老龄病人，甚至一直未能恢复。
MOLLER等研究显示，10%的老龄病人在接受大型手术三个月后仍持续表现出明显的认知功能障碍。---Lancet;:
凝血系统评估
血小板减少对血小板减少的病人，术前应询问患者的皮肤瘀斑，牙龈出血及外伤出血史，查全血图。
停用能抑制血小板聚集和扩张血管的药物，如阿司匹林、消炎痛，低分子肝素能引起血小板减少，故血小板减少病人应避免使用。
患有血小板减少的病人，使用腰麻或硬膜外麻醉时存在血肿形成压迫脊髓的风险，因此应选择全麻。
血小板80-99×/L患者按常规处理；50-79患者术中补给全血或血浆即可；血小板少于50患者术前输入血小板1-2u。
静脉注射丙种球蛋白能显著提高血小板水平，机理为丙球能抑制自身抗体对血小板的破坏，价格昂贵。
少数对丙种球蛋白疗法不敏感的老年病人，常联合应用激素和丙种球蛋白。
局部评估
诊断是否正确，与症状是否契合术前需目前诊断是否正确，是否由这种病因导致症状，全膝关节置换术可否消除病因，缓解症状。
患者男性60岁。右膝关节疼痛3月，诊断为膝关节梅毒性骨性关节炎。右膝关节免负重；行标准驱梅治疗3-4疗程；3-6月后复查MR，如骨质破坏区控制良好，再行关节重建术。
皮肤与血管情况膝关节有无既往手术疤痕，如有需慎重考虑切口。位于新旧切口之间的皮肤皮下组织有可能出现缺血性坏死。
应了解患者既往有无肢体血供不足病史或血管分流手术史，这些患者可能不适宜行全膝关节置换术或不能使用止血带。
假体选择韧带功能
初次全膝关节置换术术前需对侧副韧带功能进行评估，对术前存在韧带功能缺损，需准备髁限制性假体或铰链膝。
骨缺损情况
初次全膝关节置换术术前需对股骨侧、胫骨侧骨缺损进行评估，针对不同的骨缺损程度选择①骨水泥填充；②骨水泥+螺纹钉固定；③小型骨缺损的碎片骨植骨治疗；④小型结构骨移植；⑤使用假体填充物；⑥用植骨填塞；⑦大块结构骨移植；⑧定制假体或肿瘤型假体。
患者既往骨科手术情况
患者既往有陈旧性骨折畸形愈合；股骨、胫骨截骨矫形术导致关节外畸形；同侧行髋关节置换术、股骨行髓内钉固定术，钢板螺钉固定术；做全膝关节置换时不能髓内定位。
非医疗因素以外的背景评估也很重要患者心理是否健康；
患者及家属的手术预期；
经济承受能力；
家属的理解能力，配合程度；
既往求医经历；
看相；
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