点击蓝字，听于小林说心电
于小林
主任医师
中国临床心电学会常务委员。
完全性右束支阻滞（简称完右）的心电图有特征性表现，分析诊断容易；而不完全性右束支阻滞（简称不完右）的心电图却存在着诸多的争议，有同仁认为其中不少是假的。
我们先来看看单纯完右的心电图和心电向量图是如何表现的，心电图如下：
单纯完右的心电图主要表现：
1、 QRS波群增宽（ms）;
2、 QRS波群终末部宽顿。R波向上导联呈宽缓的s波，aVR导联终末r波圆钝；
3、 V1导联QRS呈特征性rsR’型，也称“右兔耳征”；
4、 与QRS波群主波方向相反的继发性ST-T改变（仅限于V1-2导联）。
完右时，QRS波群起始部分正常，改变在终末部分，波形宽缓。与正常V1导联心电图对比见下图（橙色圈内QRS波初始部分）。
再看心电向量图：
横面上，完右的QRS环初始向量与正常一样，改变的也是终末部分（橙色圈内标示）。
正常人横面QRS环终末向量位于后方，运行顺畅，泪点疏密适当，投影在V1导联（+度）的负端，形成窄深的S波；而完右时QRS环终末向量移至右前方，运行缓慢泪点密集，投影在V1导联的正端，形成宽缓的R’波。
看来，右束支阻滞与正常者的不同点，就在于QRS环终末的位置和运行速度。终末位于右前方、运行慢、泪点密的是右束支阻滞，而位于后方、运行快、泪点不密的就不是右束支阻滞，是正常。
工作实践中经常遇到这样的情况：
心电图V1导联QRS波群终末有r’波，QRS波群不宽，其它导联QRS终末部分不宽顿（无论是s还是终末r’波）。受检者的临床背景各种各样，正常健康人也不少。
结论报什么？不完全性右束支阻滞？有些人主张报，也有人不赞成。
此图的受检者男性，45岁，健康查体。
我们来看横面QRS环终末部分的位置和泪点疏密情况。如果位于右前，泪点密集，就是右束支阻滞，否则不支持。
横面向量图。图中蓝线为前/后分界，QRS环终末（橙色圈标示）位于右后方，泪点流畅不扎堆，更没有形成附加环。向量图不支持不完右，假的。
慢支、肺气肿等慢性阻塞性肺病、老年性桶状胸、右室优势的青少年以及胸廓前后径稍大的正常人群等，心电学检查表现右后型QRS环终末优势征者非常多见。
心电图顺钟向转位表现最多见，少数表现为“嵴性r波”。向量图和立体心电图则表现QRS环右后（上）型终末优势。理论上，QRS终末回心支不必移到右前，只要角度超过右后的+度（++90度），就可以投影到V1导联的正端，形成心电图V1导联QRS终末的r’波，与不完右图形相似，单凭心电图难以鉴别。
所以，遇到心电图“不完全性右束支阻滞”的表现纠结不知道怎样报告时，一是要了解一下受检者的临床背景，再就是用立体心电图鉴别一下。
小结如下：
1、QRS波时间ms，V1导联右兔耳+继发性ST-T改变，QRS波群宽顿S（或终末r波），向量图QRS终末移至右前方，泪点密集形成附加环的，报完右。
2、QRS波时间ms，V1导联右兔耳或终末r’波，伴或不伴继发性ST-T改变，QRS终末（S或r’）波略宽缓，向量图QRS终末移至或接近右前方，泪点密集，形成或未形成附加环的，报不完右。
严重的慢阻肺如肺心病、引起肺动脉高压和右室负荷增高的各种先心病。风心病、引起右室流出道解剖结构异常的心肌病等，我的习惯是看见V1导联rSr’波就报不完右。原因是这类疾病的诊断标准上几乎都有“不完右”，比如全国肺心病诊断标准，尽管机理上并非都是希浦系传导问题。
3、V1导联仅有r’波，无QRS波群终末传导延缓，无继发性ST-T改变，向量图横面QRS环终末回心支位于右后，无传导延缓和泪点密集，更未形成终末附加环的，为“嵴性r波”，有临床背景及相应的心电图异常实报，无则报大致正常。
上面例图为一31岁男性入职查体的立体心电图。
V1导联r’波，伴T波倒置。其它导联无QRS终末部传导延缓征。
平面向量横面QRS环终末回心支未到右前方，但似有泪点密集。
立体向量图转换角度纠正视觉误差后，排除传导延缓。
今天的分享就到这里，谢谢大家，也感谢为本次讲解病例提供立体心电图机的北京摩胜医疗设备公司的大力支持。
联系电话：