胡凯,苏浩,徐健,等.电生理标测技术指导心脏再同步治疗无反应治疗一例[J].中华心律失常学杂志,,22(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05.
患者男，60岁，主诉"活动时胸闷气促4年，再发加重1周"。患者年开始出现活动时胸闷、气促症状，近1年有夜间阵发性呼吸困难，此次患者系胸闷、气促症状加重1周入住我科。入院查体：心率93次/min，体温36.5℃，呼吸21次/min，血压98/60mmHg（1mmHg=0.kPa），心律齐，可闻及早搏，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肺可闻及少许湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。入院后心电图：窦性心律，心室率85次/min，非完全性左束支传导阻滞（non-LBBB）、QRS时限ms，可见频发室性早搏（室早），室早形态提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈R型、QRS波移行在V3~V4导联，氨基末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）ng/l，超声心动图结果提示左心室舒张末期内径（LVEDD）75mm，左心室收缩末期内径（LVESD）68mm，左心房内径（LA）55mm，左心室射血分数（LVEF）20%，肺动脉压（SPAP）49mmHg，左心室、左心房明显增大，左心室收缩功能减低，二、三尖瓣反流（轻中度），肺动脉高压（轻中度），动态心电图检查提示室早次/24h，冠状动脉CTA检查未见明显异常。
患者诊断"扩张型心肌病；心功能Ⅳ级；室早；短阵室性心动过速（室速）；肺动脉高压"明确，根据指南患者非心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）植入ⅠA类适应证，为Ⅱ类适应证，进一步评估患者左心室机械运动不同步指标，组织多普勒检查提示12节段中后间壁中段达峰时间最延迟，12节段达峰时间标准差（12-SD）89.2ms，三维超声检查提示左心室16节段达最小收缩容积时间标准差为（Tmsv16-SD%RR）11.2%，提示存在明显的左心室内机械运动不同步，后于年12月行CRT-D植入术，术中右心室导线植入右心室心尖部，左心室导线植入侧静脉，头端位于左心室中段侧壁，右心房导线植入右心耳，术中测试各导线起搏阈值、阻抗及感知良好，经过优化后起搏心电图QRS时限为ms（图1）。术后正规服用药物治疗，治疗方案：呋塞米20mg，每日1次，螺内酯20mg，每日1次，贝那普利5mg，每日1次，美托洛尔缓释片23.75mg，每日1次，胺碘酮0.2g，每日1次。
图1第1次行心脏再同步治疗手术前后体表心电图（1A：术前心电图：窦性心律、非左束支传导阻滞、QRS时限ms；室性早搏：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈R型、移行在V3~V4导联。1B：术后心电图QRS时限ms）
出院后患者无明显胸闷、气促再发，半年后患者再发胸闷、心悸住院治疗，复查超声心动图提示LVEDD79mm，LVESD70mm，LA48mm，LVEF21%，SPAP43mmHg，心脏结构较前明显增大，初步提示CRT无反应，为进一步明确患者无反应原因，完善动态心电图检查发现室早次/min，CRT有效起搏比例69.1%，低的双室起搏比例严重影响CRT有效性，同时频发的室早亦会加速患者心肌重塑，且患者口服抗心律失常药物治疗效果差，室早的射频消融治疗是改善患者CRT有效性的最佳治疗方案。根据患者室早形态分析为右心室流出道来源室早可能，Ensite三维标测下行室早射频消融手术，激动标测于右冠状动脉窦开口侧标测到提前29ms最早激动点，消融后患者室早消失，术后反复多次复查心电图未见室早，出院后继续加强"金三角"药物治疗，并密切随访患者病情变化。
室早消融4个月后患者门诊复查，超声心动图提示LVEDD66mm，LVESD55mm，LVEF35%，左心室舒张末容积较消融前（ml）明显减小（ml），程控起搏器双室起搏比例达99%，患者自诉胸闷、气促症状明显缓解，活动时亦无明显不适，提示CRT有效，嘱患者继续门诊随访病情，但患者自觉症状缓解未再次入院随访。
年7月患者再发胸闷、气促入住我科，复查超声心动图提示LVEDD86mm，LVEF18%，二尖瓣中度反流，肺动脉瓣中重度反流，患者再次陷入CRT无反应状态，动态未见明显频发室早，超声心动图下行CRT优化，分别比较双心室同步、左心室导线领先起搏20、30、40ms后主动脉下血流速度积分（AV-VTI）、LVEF值变化，结果提示未见明显变化，综合评估患者病情，患者双心室起搏比例可，电极导线无移位，调整合适的AV、VV间期后患者仍未显示即刻的超声指标有改善，分析病情后考虑影响CRT反应性最重要因素为左心室导线是否植入至左心室最延迟部位，将CRT关闭后复查心电图，发现QRS时限达ms，较4年前明显增宽，为进一步明确病情行左心室内电活动顺序，结合体表心电图、电极标测及起搏标测，提示：双心室起搏时左心室基底部为最晚激动区，自身频率时左心室内激动时间最大相差ms（图2）。左心室侧后壁心底部为延迟最晚部位，距离左心室导线植入部位偏远，故拟行左心室导线更换术。
图2再次心脏再同步治疗（CRT）无反应时关闭CRT的体表心电图与电生理标测图（2A：关闭CRT后体表心电图QRS时限ms；2B：关闭CRT后左心室内激动时间：左心室内激动时间最大相差ms）
患者取平卧位，常规消毒铺巾利多卡因局部麻醉，采用Seldinger技术穿刺左侧锁骨下静脉，送入1根J型长导丝，透视下至下腔静脉，在锁骨下原切口处切开皮肤，层层分离至筋膜层，取出原起搏器，沿长导丝送入长鞘，沿鞘管送入造影导管，将长鞘送入冠状静脉窦，逆行行冠状静脉造影显示各静脉走形，原标测左心室侧后壁心底部的最晚激动部位，有一侧后静脉，沿Routhough冠状动脉导丝送至侧后静脉，因原左心室导线与冠状窦粘连，左心室导线无法通过粘连处。决定进行左心室心内膜起搏。穿刺右侧股静脉，并植入1根SWARTZ鞘管，沿鞘管送入房间隔穿刺针穿刺房间隔，沿长鞘送入消融导管，导管勾住网篮导丝，并使用导管寻找房间隔穿刺孔，成功后将网篮导丝送入左心房，并沿网篮导丝送入长鞘，沿长鞘送入左心室导线至左心室侧后壁基底部（图3）。导线位置满意后测试：阈值0.7V，阻抗Ω，将原起搏器与原左心室导线分离，与新左心室导线连接，原左心室导线远端固定包埋，将脉冲发生器与导线相连接，固定起搏器，逐层缝合皮下组织及皮肤，加压包扎，术后安返病房。
术后复查患者心电图QRS时限ms（图4）。再次行超声心动图优化参数，发现左心室领先30ms时较CRT关闭及双心室同步起搏时AV-VTI及LVEF皆有明显提高，出院后2个月再发随访超声心动图未见结构有明显变化，但患者自觉胸闷不适较前改善，患者CRT是否有效仍需长期的随访。
图3电生理标测下左心室心内膜导线植入过程（3A：冠状静脉窦逆行造影；3B：双导丝技术左心室导线仍不能通；3C：房间隔穿刺后植入长鞘；3D：通过长鞘顺利植入左心室心内膜导线）
图4左心室心内膜导线植入后体表心电图（QRS时限ms）
讨论循证医学证据表明心脏再同步治疗（CRT）能有效改善慢性心力衰竭（心衰）患者的症状、提高生活质量，降低心衰住院率和全因死亡率[1,2,3]。CRT已经成为心衰伴不同步患者的Ⅰa类推荐治疗方法，虽然其临床疗效显著，但仍有接近30%的患者术后临床症状、心脏结构、病死率等无明显改变，即"无反应"。导致CRT无反应的原因是多方面的，而非单一因素，常见的包括：①患者入院心电图QRS时限、束支传导阻滞类型、机械运动同步性，同时是否合并有肾功能不良、右心功能衰竭、肺动脉高压等；②心肌梗死后或伴有大面积心肌瘢痕；③左心室导线未植入理想部位；④术后未达到有效的双心室起搏，未优化至最佳的AV和VV间期等。因此，如何提高CRT的反应性一直是热点和难点问题，只有通过术前患者筛选、术中指导导线植入、术后优化程控和远程监测等方法，实现整个手术链的优化，达到系统优化的目标，从而最终提高CRT有效性。
左心室导线植入与CRT的有效性密切相关，其中导线的植入位置是影响CRT有效性的因素之一[4]。理论上理想的左心室起搏位置应该是收缩最延迟的部位，左心室导线与最晚激动部位的距离越近治疗效果越好[5]。目前已有多个研究结果表明左心室导线植入侧壁、侧后壁在提高血流动力学、改善心功能、逆转左心室重构方面较前壁效果更好[6,7,8]。但仍有研究表明左心室导线最佳植入位置并非一定是传统的左心室侧壁，需要更加个体化的选择[9]。该患者再次表现为CRT无反应时，其自身QRS波较前明显增宽，考虑可能系心肌纤维化等因素导致左心室内电学同步性进一步减低，从而分析原左心室导线植入部位是否为最晚激动部位，我中心采用电生理标测技术寻找最迟激动点，在无法植入靶静脉的情况下通过房间隔穿刺技术植入心内膜导线，并将导线成功放置在最晚激动部位，术后电学同步性明显改善。梁延春等[10]采用电生理标测技术在心脏静脉分支内标测最晚激动点并指导CRT左心室导线植入，其研究结果表明电生理标测指引导线植入位置方法可行且短期疗效好。目前对于CRT术前有多种方法可以对左心室收缩最延迟部位进行定位，包括组织多普勒超声、斑点示踪超声心动图等，但基于电机械收缩藕联原理使用电生理标测技术寻找左心室激动最延迟部位已逐渐受到白癜风用什么药膏好中科白殿疯医院
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