昨日，我们推送了一则病例——ST段抬高“霸屏”了！罪犯血管在哪？丨答题有奖。你是否已经找到答案了呢？
病例回顾病例挑战
图1来自67岁的老年男性，患者间断胸痛6年，活动时明显，每次于快速步行米或登楼梯4层即出现胸骨后闷痛，休息5-10min可自行缓解，本次休息时出现胸骨后压榨性疼痛，持续2小时不能缓解，伴明显大汗、头晕，测血压80/50mmHg，心率80次/分，为进一步诊治收入急诊。患者入院心电图可见多导联的ST段抬高（如图1）。
图1：患者入急诊心电图，可见多导联的ST段抬高
■问题1：患者胸痛原因为何？有哪些诊断依据？
■问题2：罪犯血管在哪里？有何依据？
■问题3：如何进一步治疗？
病例解析胸痛的真相是什么？
老年男性，既往反复胸痛的病史，本次出现胸痛加重，持续时间延长，不能缓解，心电图可见多导联ST段抬高，最先考虑的诊断自然是急性ST段抬高型心肌梗死。
按照年心肌梗死全球定义的方法，急性心肌梗死的诊断标准为“1+1”，即心肌酶的异常（肌钙蛋白I或肌钙蛋白T）+心电图表现或心肌缺血症状，而此患者，当前具有典型的心肌缺血症状和ST段抬高的心电图表现，ST段抬高型心肌梗死可能性极大，只缺进一步心肌酶的确认。
当然，我们需要和肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等进行鉴别，可以完善D-二聚体（D-dimer）、胸片，甚至必要时完善大动脉血管造影来鉴别，但如果按照倾向性来看，急性ST段抬高型心肌梗死遥遥领先。
如何锁定罪犯血管？
如果这是我们临床中的实际患者，我们该如何处理呢？等待心肌酶的结果回报？明确急性心肌梗死诊断？药物保守治疗？还是直接启动冠脉介入绿色通道准备行急诊冠脉介入术？这是进一步的治疗原则，当然也是诊断的延伸，其关键在于患者的罪犯血管在哪里？心肌缺血有多重？
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左冠脉or右冠脉闭塞？
首先回答左和右的问题：供应心血的血管可分为左冠状动脉和右冠状动脉，左冠状动脉延续为左主干，左主干分左前降支和左回旋支，本例患者的罪犯血管是哪一支呢？
由图1可以看出，患者为窦性心律，V1导联R波，I、aVL、V5、V6终末部为粗钝的S波，符合完全性右束支传导阻滞的表现（患者既往体检未发现心电图合并完全性右束支传导阻滞）；
考虑患者完全性右束支传导阻滞和本次心肌缺血相关，右束支由前降支的间隔支供血，加之可见V2-V4导联典型的ST段抬高。
除了上述前壁导联的ST段抬高，我们也注意到了aVR导联ST抬高，aVR导联ST段抬高常提示为左主干或左前降支闭塞等危征，即前降支和回旋支近端同时闭塞。
有人总结了左主干或左前降支闭塞等危征的心电图表现（图2），如V1导联ST段无抬高（图2A及图2B），提示为左主干完全闭塞或前降支近端和回旋支近端同时闭塞，如V1导联ST段抬高（图2C），则为前降支近端闭塞。图2B即为本例患者的心电图表现。
图2：左主干闭塞等危征的心电图表现。
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左主干闭塞的心电图表现有哪些？
心电图的定位分析已经把罪犯血管锁定到了左主干，那么左主干闭塞的心电图表现有哪些呢？
（1）广泛的ST段压低：心内膜氧耗大，而冠脉走行于心外膜，冠脉狭窄后心内膜也是最先累及的部位。左主干供血范围大，其发生严重狭窄后，大部分左心室甚至整个左心室心内膜面临严重缺血，心内膜的缺血即表现为广泛的ST段压低，包括下壁导联II、III、aVF，侧壁导联I、aVL、V5、V6，前壁导联V2-V4等。
有研究发现，在心绞痛患者中，ST段压低及T波倒置如在V4、V5导联最为明显，常提示左主干病变。这种整个左室心内膜缺血，又称为“指环样缺血”，在年便已得到尸检证实（图3）。
图3：左主干闭塞，心电图可见aVR导联ST段抬高伴多导联ST段压低。
（2）aVR及V1导联ST段抬高：aVR导联ST段抬高提示左主干闭塞或三支病变，预后不良。在一项8年内纳入13例左主干闭塞的研究中，左主干闭塞的发生率占急诊冠脉造影患者的2%，aVR导联抬高者占到了70%；在死亡的6例患者中，全部出现了aVR导联ST段抬高，5例同时出现了aVR和aVL导联ST段抬高。
V1导联ST段抬高约占左主干次全闭塞患者的50%-60%，其抬高程度低于aVR导联，即aVR导联ST段抬高大于V1导联。左主干次全闭塞也常伴有V1导联ST段抬高，且ST段抬高aVRV1导联。
（3）传导系统异常：心肌缺血也会累及到传导系统，导致传导系统的异常。希史束向远段分为右束支及左束支，左束支又分为粗大的左后分支及细小的左前分支，右束支及左前分支受前降支的分支间隔支供血，左后分支受右冠状动脉及左冠状动脉的双重供血。
在左主干闭塞时，极易累及到右束支及左前分支，既往研究发现，左主干闭塞时，50%-80%的患者会发生左前分支传导阻滞，表现为电轴左偏；40%-50%的患者会发生右束支传导阻滞。
也有一部分患者表现为QRS增宽，不呈现典型的右束支传导阻滞或左束支传导阻滞，即非特异性室内传导阻滞，介入前的QRS波宽度和患者经皮冠脉介入治疗（PCI）术中无复流相关，QRS越宽，无复流发生几率越大。
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左主干为完全闭塞还是次全闭塞？
现在我们已经考虑患者为左主干闭塞，那么是完全闭塞还是次全闭塞呢？如为次全闭塞或由其他侧支循环，心电图表现为aVR导联ST段抬高，广泛导联的ST段压低。
该患者表现为aVR导联ST段抬高，同时合并其他多个导联的ST段抬高，而不是压低，所以考虑为左主干的完全闭塞，且没有侧支循环。
预后差、病死率高！结局令人深思
患者冠脉造影提示左主干完全闭塞，虽积极行PCI进行血运重建，患者术后出现顽固性低血压，进展为难治性心衰，后合并室速、室颤，抢救无效死亡。
当前随着诊疗技术的进步，已有部分左主干闭塞救治成功的案例，但总体来看，合并左主干闭塞的患者预后差，病死率高，极易合并心源性休克、各种恶性心律失常，接近50%的患者，未能及时救治就已死亡。
因而，及时识别左主干闭塞的心电图特征，为患者的进一步治疗赢得时间，或许能改善部分左主干闭塞患者的预后。
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