来源：谷苟心电平台
[关键词]心血管病学;室性早搏;综述;心电图;导管消融,射频电流
频发的单形性室性早搏(ventricularprematurebeats,VPB)临床较为多见,好发于中青年患者,无明显性别差异。如果发生在没有明确器质性心脏病且心功能正常的患者,其预后一般是良好的。但长期24h的VPB大于1万次,即使没有明显症状,也可能引起血流动力学障碍或/和心脏扩大、心功能不全(心动过速依赖性心肌病)[1]。部分患者虽然有心慌、心悸等症状,但往往不是血流动力学障碍造成的,而是心律不整齐所致,若给予适当的药物治疗,如普罗帕酮或β受体阻滞剂,可能缓解症状。近年来,射频消融术逐渐应用于VPB的治疗。针对那些单形性、频发、症状严重并且药物治疗无效的患者或频发早搏触发室性心律失常风暴的患者,成功的射频消融治疗可以起到改善症状、提高生活质量、避免药物副作用和预防猝死的作用。VPB可通过简单的听诊发现,心电图的定位诊断对于判断VPB的性质和指导射频消融治疗起到关键作用。
1不同起源部位的VPB的心电图特点
1.1右室流出道起源
据统计,无器质性心脏病患者发生的VPB,约80%起源于右室,另外20%起源于左室[2]。而在右室起源的VPB中,绝大多数位于右室流出道(肺动脉瓣以下)。发生机制被认为是触发活动[3]。右室流出道起源的VPB在心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形(图1),下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)QRS波呈R形且高大直立,aVL导联以负向波为主,胸导联移行一般在V3导联或以后。I导联的极性对于判断起源点的前后有帮助:若I导联以负向波为主,则起源点偏前壁,反之则偏后壁。右室流出道可进一步分为游离壁和间隔部。游离壁起源的VPB其S波在V3导联较深(3.0mV),胸导联移行一般在V4或以后,并且部分患者下壁导联QRS波存在顿挫,这种“顿挫”的特异性较高,可能反映左室激动[4,5]。间隔部起源的VPB其胸导联移行稍早,一般在V3或V3与V4之间,下壁导联无顿挫。
1.2肺动脉起源
肺动脉起源的VPB少见,心电图上与右室流出道(肺动脉瓣以下)起源的VPB特点相似(图2)。有学者统计发现,二者之间的区别是:肺动脉起源的VPB下壁导联的R波比右室流出道起源的R波更高[6]。在临床实际中,肺动脉起源的VPB并非靠12导联心电图诊断,而是根据消融成功的靶点位于肺动脉瓣以上而确定。
1.3三尖瓣环起源
三尖瓣环起源的VPB并不多见,心电图QRS波形特点类似B型预激(图3),呈左束支传导阻滞图形,胸导联一般移行于V3或以后,但间隔部起源者可移行于V2和V3之间。下壁导联极性根据起源点的前后可正、可负,游离壁起源的VPB在部分患者的下壁导联亦存在顿挫。
Ⅰ导联和aVL导联绝大多数为正向,这一点可与右室流出道起源的VPB相鉴别,后者aVL均为负向[7]。
1.4主动脉根部(瓦氏窦)起源
瓦氏窦起源的VPB占左室起源的大多数,一般位于左冠窦或右冠窦,无冠窦起源则十分罕见。瓦氏窦起源的VPB在心电图上也表现为左束支传导阻滞图形(图4),QRS波宽度较右室流出道起源略窄,V1导联呈rS型,胸导联移行多位于V3以前,V6导联多呈Rs型,这几点是与右室流出道起源的VPB的重要鉴别点[8,9]。下壁导联QRS波呈R形且高大直立。左冠窦起源的VPB其I导联以负向波为主,且RⅢRⅡ;而右冠窦的VPB其I导联以正向波为主,且RⅢRⅡ。无冠窦起源的VPB极少,其特点与右冠窦起源相同。最近有学者报道一种特殊起源部位的VPB,位于主动脉根部左冠窦和右冠窦交界处,其心电图特点是V1～V3至少有一个导联QRS波呈qrS型(图4,左上)[10]。
1.5左室流出道(主动脉瓣下)起源
主动脉瓣下起源的VPB不常见,其心电图特点与瓦氏窦起源的VPB特点相同,缺乏特异性的鉴别点,诊断依据是消融成功的靶点位于主动脉瓣以下(图5)。
1.6二尖瓣环起源
二尖瓣环起源的VPB其QRS波形特点类似A型预激(图6),呈右束支传导阻滞型,V1导联以R波为主,胸导联移行早于V2导联,V6导联呈Rs或RS型。下壁导联的极性根据起源点的前后而不同。部分游离壁起源的患者,在下壁导联可以观察到顿挫[11]。
1.7传导分支起源
传导分支起源的VPB的心电图QRS波形特点与左室特发性室性心动过速完全相同(图7),表现为相对较窄的QRS波,右束支传导阻滞型,V1导联以R波为主,V6导联呈rS型。下壁导联直立者起源于左前分支,下壁导联倒置者起源于左后分支[12]。
1.8心外膜起源
大多数心外膜起源的VPB位于冠状窦属支附近(图8),如心大静脉和前室间静脉(AIV),其特点与对应心内膜部位起源的VPB特点类似。但大多数心外膜起源的VPB其QRS波起始部上升缓慢,亦即假delta波,有报道提示从QRS波起始部到顶峰所需要的时间大于整个QRS波时限的一半以上(0.55)[13]。
1.9其他起源部位
其他起源部位的VPB更加罕见,如左室心尖部起源,呈右束支传导阻滞型,除V1外,所有其他胸导联呈振幅较深的S波(rS型或QS型),下壁导联QRS波群倒置;右室心尖部起源,呈左束支传导阻滞型,所有胸导联呈rS或QS型,下壁导联QRS波群倒置。
2射频消融治疗
2.1射频消融治疗的适应证[14]
①频发的单形性VPB,症状明显、经药物治疗无效或不愿意接受长期药物治疗的患者(Ⅱa类适应证);
②频发的单形性VPB引起心功能障碍(Ⅱa类适应证);
③形态相同的VPB诱发的室性心律失常风暴者(Ⅱb类适应证):
④频发的无症状性VPB可以考虑进行消融以避免进展为心动过速依赖性心肌病(Ⅱb类适应证)。非频发的无症状性VPB不适合导管消融(Ⅲ类适应证)。
2.2射频消融的目的
①改善症状;
②避免药物治疗带来的副作用;
③降低恶性心律失常的发生风险;
④避免心脏扩大或心功能损害。
2.3标测
标测时要求患者有频发和稳定的早搏,标测方法主要包括起搏标测和激动顺序标测,实际应用过程中多是两种方法结合。
①起搏标测(图9):起搏标测是最简单和方便的方法,仅需一根大头消融导管就可以完成,在临床较为常用。具体方法是在可能的起源部位进行起搏以夺获局部心肌,观察起搏QRS波形与自发早搏的QRS波形是否一致。理论上来讲,在起源点起搏的QRS波形态应该与自发早搏QRS波形态完全一致,实际标测过程中要求12导联心电图中至少11个导联的起搏QRS波形态与自发早搏QRS波形态一致,另一个导联仅容许存在微小差异。在有效靶点可以见到短暂的早搏频率加速或早搏成串出现的现象,继续放电则早搏消失。若消融无效还需要进一步的反复起搏标测。
②激动顺序标测(图2):激动顺序标测是根据标测导管记录到的局部电位与早搏QRS波起始之间的时间关系,逐点标测,直至寻找到最早的心室激动点。有效靶点的局部电位至少领先早搏QRS波起始点20ms以上,单极导联呈QS型。一般来说,只需一根大头消融电极就可以完成标测,但一些特殊部位,如二尖瓣环起源的VPB,尚需要其他导管(如冠状窦导管)的辅助标测。三维标测系统,如Carto系统或EnSite系统,有助于标测。EnSite系统的优点在于:只需要一个VPB就能确定VPB的大致起源部位,节省标测时间;使用Carto系统则需要稳定的早搏,反复在早搏心律下记录大头导管的局部电位,其优点是较为精确。激动顺序标测在某些特殊起源部位的VPB的标测过程中具有优势,这些部位往往含心肌较少,比如主动脉根部或肺动脉起源,起搏标测不能夺获局部心肌,此时应特别注意大头导管上记录的一些较领先,但振幅较低的高频电位,可能是有效靶点。
上述两种标测方法在实际应用过程中往往是互相结合,在标测到一个局部电位领先的部位进行起搏,观察起搏QRS波与早搏QRS波形态是否一致。最佳靶点应该是局部电位最早并且起搏QRS波与早搏QRS波形态完全一致。VPB的消融需要耐心细致的标测,常见起源部位的VPB的消融成功率可达到80%以上,大部分患者可达到根治的效果。一些特殊部位起源的VPB的消融效果依赖于术前对于心电图的仔细研究和术中耐心的标测。心内膜反复消融失败的病例要考虑是否为心外膜起源。需要强调的是对于分支起源的VPB,应采用激动顺序标测方法,寻找早搏时最领先的蒲肯野电位(P电位),而不宜采用起搏标测。
3射频消融治疗的风险和并发症
VPB的射频消融治疗一般是安全的,但对于一些特殊起源部位的早搏存在风险。如主动脉根部起源的VPB可能存在损伤冠状动脉口部的风险,在放电前需要评价靶点与冠状动脉口部的相对距离。医院的经验是:消融所有主动脉根部起源的VPB都需要常规穿刺桡动脉,送入多功能造影导管至主动脉根部以便于造影;另穿刺股动脉送入大头消融导管。在消融无冠窦或三尖瓣环前壁起源的VPB时要十分警惕损伤His束。另外,消融心外膜起源的VPB时,大头需要进入冠状窦分支,应轻柔操作,最好应用冷盐水灌注大头并且降低消融的功率和温度,避免穿孔。
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