白班，收到出诊指令，主诉“抽搐”。途中电话联系得知，患者5天前行经导管“房间隔”缺损封堵术。3小时前在家反复抽搐4次，医院途中再次出现抽搐2次，出租车司机见状，不敢再拉患者，让家属打“”求助。
救护车很快达到现场。患者为中年女性，说话间带着一丝憨厚。没有抽搐，自行走下出租车。
因患者先心病术后，考虑心源性抽搐可能，立即连接上心电监护。2分钟后，我发现心电监护上的QRS波群的振幅突然变低，频率变慢，我下意识切换了两次监护仪的导联选择键，发现监护仪上出现直线，再看患者已经全身抽搐。
立即叫护士开始胸外按压，我迅速在患者的心前区和左后背对应的位置贴上了多功能电极片，设置起搏电流60Am，起搏频率60次/分，起搏器放电4-5次后患者苏醒。
因考虑窦性停搏，予5％葡萄糖ml静滴，阿托品1mg静推。为减少经皮起搏的电刺激对患者带来的不适感，予地西泮5mg静推，经处理患者嗜睡，心率次/分。2分钟后，患者再次出现抽搐一次，经皮起搏介入后很快苏醒。
救护医院急诊科。急诊心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞。急查血钾3.0mmol/L。
因患者随时可能发作阿斯综合症，急诊科医生不敢拆除经皮起搏，为保万一我们协助护送患者到心内科。
半小时后，我们将患者送到心内科。心内医生予0.9％生理盐水ml加异丙肾上腺素1mg静滴，速度8-15滴/分。
静滴异丙肾上腺素以后出现窦速，心房率次/分，心室停搏却频繁出现，直到临时起搏器调试完毕，经皮起搏几乎持续介入。
这个病人的抢救中，经皮起搏取到了至关重要的作用，尤其是心内科放置临时起搏器的30多分钟内，如果没有经皮起搏的全程介入，患者几乎没有存活的可能。
患者家属诚心感谢我们，急诊科和心内科的医生对我们的经皮起搏大为赞赏，对急救医生的抢救水平给予肯定。到目前为止，我在这个患者的抢救中获得了极大的成就感。
因此，我决定把这个患者的病例资料收集起来，写一篇病例报道。我的思路很清晰，患者房缺封堵术后，应该是封堵术刺激损伤了窦房结，导致了窦性停搏。医院详细看了患者的病例资料，才发现事情没有想象中这么简单。
患者2岁时因感冒高热后导致智力发育迟缓，随后查出室缺，医院行室缺封堵术，而不是家属说的房缺封堵术，患者阿斯发作时心内科打的心电图是几乎完全性房室传导阻滞。
虽然我们的治疗富有成效，但是我的脑子里浮现出了十万个为什么。为什么室缺会导致窦房结损伤？窦性停搏和房室传导阻滞同时存在？医院途中和在急诊科等待心内会诊的近1个小时内心室停搏没有发作，到了心内科反而持续发作？为什么这个患者房室传导阻滞发生时心室率是从次到0次的“断崖式”变化，而不是我们常见的三度后并发交界区或室性逸博？交界区和心室自律细胞为什么没有代偿？如果有代偿，哪怕出现缓慢的室性逸博，也不至于发作阿斯综合征。
我咨询了几位心内科的专家，他们都认为室缺封堵后导致窦性停搏的可能性不大。那么病人刚上车时记录到的窦性停搏的图形是怎么会事？那条直线太直了，完全没有任何干扰波，以至于我对它一直耿耿于怀。我仔细翻阅了心电监护仪的说明书，才发现自己闹了一个天大的乌龙。
当时我发现心电监护屏幕上的QRS波群的振幅突然变低，我下意识切换了两下导联，将导联切换到了PADDLES档，这个是手动除颤电极板信号档。当时没用除颤电极板，所以显示为直线。如果连接多功能电极片，显示的是PADDS。这些在监护仪屏幕上会有显示，只是我不认识。监护仪是我们最常用的仪器，我对它还一知半解，我有什么值得沾沾自喜的地方？
在写病例报道的过程中，我针对我的各种疑问查阅资料。其中一篇论文有类似的报道，该论文分析了几十例三度房室传导阻滞患者使用异丙肾上腺素的疗效观察。其中一些患者三度发生时四五十次的心室率，血压稳定，无不适，给予异丙肾后心室率提高到七八十次，三度消失，但随后出现长间期的心室停搏，患者阿斯发作。这是因为室上心律下传对心室的超速抑制导致的。室上性频率下传对心室自律细胞的自律性是一种抑制，当三度突然发生时心室自律细胞需要长时间才能恢复自律性去充当“备胎”的作用。
因此，三度时，在血流动力学稳定的情况下，我们应该允许心动过缓的存在，而不是盲目使用药物消除三度。对于我们接诊的患者，实际上是间歇性三度发作，这样的患者，房室传导束支受损伤导致不应期延长，室上性下传频率缓慢时能顺利下传，室上性频率下传过快时反而导致传导阻滞加重。而且三度时，药物治疗的效果与阻滞点的位置有关，如果阻滞点位于交界区时，药物治疗效果尚可，如果阻滞点位于交界区以下，药物治疗效果不佳。
如果有条件，尤其是心梗并发的三度，院前和急诊使用经皮起搏是很好的选择。该患者为室缺封堵后室间隔水肿压迫传导束导致的三度。由于心室内有封堵器的干扰，经静脉放置的临时起搏器感知和夺获不良，漏搏较多，但经皮起搏的夺获不受封堵器影响。由于该患者身高仅厘米，体型偏胖，深静脉穿刺和寻找起搏器探头位置均花费了很长时间，而经皮起搏的安装不会超过半分钟。在心内科经皮起搏时，并没有使用镇静剂，患者唯一的不适是感觉胸部在“跳”，能耐受起搏电流的刺激。
院前急救最大的弱点在于接触病人的时间非常段，对患者后续的诊断和治疗缺乏连续观察，如果再不注意回访和总结，对每个病例都浅尝辄止，永远都只能做井底之蛙。
相反，如果善于思考，而且发现问题以后有立即弄明白的执行力，你会发现院前很多危重病例其实都很值得我们深思和总结。就如你如果从不监护，也不认识室颤，那么你永远也不会有除颤的机会，你甚至还会纳闷，为什么室颤病人那么少？
周国忠赞赏
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