急性心肌梗死
一、初步判断1．对于中老年人无诱因的突发胸骨后或心前区疼痛，憋闷或窒息感，持续时间长，含服硝酸甘油不能缓解者，应首先考虑心肌梗死可能。应立即检查心电图及血清心肌坏死标志物。
2．急性心肌梗死的诊断①无诱因长时间的缺血性胸痛、含硝酸甘油不能缓解；②心电图2个以上相邻导联出现ST段单相曲线性抬高／多个导联出现明显缺血性ST段下移及T波倒置／新出现的完全性左束支传导阻滞；③血清心肌坏死标志物升高超过正常倍以上并有动态改变：符合上述条中2条即可诊断。
．急性心肌梗死应与主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、急性心包炎引起的急性胸痛进行鉴别。
（1）主动脉夹层：中年以上，有高血压、动脉硬化史，突发胸部撕裂样疼痛，伴全身冷汗，但血压常升高。胸痛一开始即达高峰，放射至头、颈、上肢、腰背、中下腹甚至下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，颈部血管或主动脉瓣区出现杂音；超声心动图可能看到升主动脉增宽、主动脉出现夹层；心电图缺乏心肌梗死的特异性变化。
（2）急性肺栓塞：有慢性血栓栓塞症的危险因素；突然发生一侧胸痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血；肺动脉瓣区第二心音亢进；心电图出现SⅠQⅢTⅢ改变，或右束支传导阻滞、电轴右偏、顺钟向转位；超声心动图肺动脉高压、三尖瓣关闭不全。CT肺动脉造影（CTPA）可确诊。
（）急性心包炎：多见于青壮年，尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。先有呼吸道感染症状，持久性或间歇性胸痛，吸气与咳嗽可使疼痛加重，伴有发热、气短、心包摩擦音；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。超声心动图提示心包积液。
（4）气胸：在持重物、深吸气、剧烈咳嗽后突然发病，一侧胸痛、呼吸困难、干咳；病侧肺部叩诊呈鼓音、呼吸音减低或消失；胸部X线检查示患侧肺压缩可见胸线。
（5）肥厚型心肌病：特别是特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄（IHSS），这是一种家族性心肌病。临床可有胸痛，含硝酸甘油后反而可加重。心电图可有Q波，但其Q波的特点是窄而深，持久不变且无AMI的ST-T演变，亦无酶学变化。超声心动图可见心肌肥厚。
（6）心绞痛：鉴别要点列于表07-01。
（7）急腹症：急性胆囊炎、胆石症、急性坏死型胰腺炎、溃疡病合并穿孔常有上腹痛及休克的表现，可能与放射至上腹部的梗死性疼痛相混淆，但常有典型急腹症的体征，心电图检查及酶学检查可助确诊。
表07-01心绞痛和急性心肌梗死的鉴别诊断要点
鉴别诊断项目
心绞痛
急性心肌梗死
疼痛
1．部位
胸骨上、中段之后
相同，但可在较低位置或上腹部
2．性质
压榨性或窒息性
相似，但程度更剧烈
．诱因
劳力、情绪激动、受寒、饱食等
不常有
4．时限
短，1～5分钟或15分钟以内
长，数小时或1～2天
5．频率
频繁发作
不频繁
6．硝酸甘油疗效
显著缓解
作用较差
气喘或肺水肿
极少
可有
血压
升高或无显著改变
可降低，甚至发生休克
心包摩擦音
无
可有
坏死物质吸收的表现
1．发热
无
常有
2．血白细胞增加（嗜酸性粒细胞减少）
无
常有
．血红细胞沉降率增快
无
常有
4．血清心肌坏死标记物
无
有
心电图变化
无变化或暂时性ST段和T波改变
有特征性和动态性变化
二、现场急救1．卧床、建立静脉通道、维持血压、持续心电监护。
2．给氧无并发症者鼻导管中到高流量给氧；有左心衰、肺水肿者面罩给氧。
．镇静吗啡2～4mg静脉注射，必要时10～15分钟可重复，剂量可增加至2～8mg，注意观察患者的呼吸变化。
4．硝酸盐制剂可口含硝酸甘油，有条件者静脉持续滴注；收缩压90mmHg或心率50次／分者禁用。
5．抗血小板无禁忌证应立即给予00mg肠溶阿司匹林咀嚼和00mg氯吡格雷咀嚼，同时给予低分子肝素钙或低分子肝素钠1支腹部皮下注射。
6．随时做好心肺复苏术准备。
7．立即联系专医院。
三、转诊注意事项1．对于急性ST段抬高型心肌梗死，及时再灌注治疗是挽救濒死心肌、改善预后最重要的治疗措施。应立即联系专业救护人员，吸氧下尽快将患医院，力争发病6小时内得到血管再通手术治疗或溶栓治疗。
2．急性非ST段抬高型心肌梗死，其治疗原则与不稳定型心绞痛相同，医院进一步治疗。
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