1.试述慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则?
答案：慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则：积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。包括：①控制感染；②氧疗；③控制心力衰竭；④控制心律失常；⑤抗凝治疗；⑥加强护理工作。
2.肺血栓栓塞症溶栓治疗的适应证、禁忌证和主要并发症有哪些?
答案：肺血栓栓塞症溶栓治疗的适应证：溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克和(或)低血压的病例；对于次大面积PTE，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证可以进行溶栓；对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。溶栓的时间窗一般定为14天以内。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。
溶栓治疗的绝对禁忌证有：活动性内出血；近期自发性颅内出血。相对禁忌证有：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压(收缩压mmHg，舒张压mmHg)；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于×/L：妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。对于致命性大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。
溶栓治疗的主要并发症为出血，最严重的是颅内出血。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。
3.肺血栓栓塞症的鉴别诊断?
答案：肺血栓栓塞症应注意与以下疾病进行鉴别诊断：①冠心病；②肺炎；③原发性肺动脉高压；④主动脉夹层；⑤其他原因所致的胸腔积液，如结核、肺炎、肿瘤、心功能衰竭等；⑥其他原因所致的晕厥，如心源性休克、低血容量性休克、过敏性休克、血容量重新分布性休克等
4.慢性肺源性心脏病有哪些常见并发症?
答案：慢性肺源性心脏病常见并发症有：①肺性脑病，是慢性肺源性心脏病死亡的首要原因；②酸碱失衡及电解质紊乱；③心律失常；④休克；⑤消化道出血；⑥弥散性血管内凝血。
5.简述X线胸片和CT常见的肺血栓栓塞症的征像。
答案：胸部X线平片：多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面，X线胸片具有重要作用。
螺旋CT和电子束CT造影：能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。PTE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CT对亚段PTE的诊断价值有限。CT扫描还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾患。
6.慢性肺源性心脏病形成肺动脉高压的发病机制是什么?
答案：慢性肺源性心脏病形成肺动脉高压的发病机制包括：
(1)肺血管阻力增加的功能性因素：①缺氧使收缩血管的活性物质增多，并可直接收缩肺毛细血管平滑肌，是肺动脉高压形成最重要的因素；②高碳酸血症、呼吸性酸中毒导致血管对缺氧收缩敏感性增加。’
(2)肺血管阻力增加的解剖学因素：①肺小动脉血管炎，管壁增厚，管腔狭窄、闭塞；②肺泡内压增高，压迫肺毛细血管；③肺泡壁破裂造成毛细血管网毁损，肺循环阻力增加；④肺血管收缩与肺血管重塑；⑤多发性肺微小动脉原位血栓形成。
(3)血容量增多和血液黏稠度增加：①慢性缺氧导致继发性红细胞增多，血液黏稠度增加；②缺氧使醛固酮增多和肾小动脉收缩而血流减少，加重水钠潴留。
7.何谓肺血栓栓塞症?发生肺血栓栓塞症的危险因素是什么?危险因素分几类?
答案：肺血栓栓塞症是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所引起的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
肺血栓栓塞症的危险因素包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。分原发性和继发性2类：①原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。如40岁以下的年轻患者无明显诱因或反复发生DVT和PTE，或呈家族遗传倾向，应注意做相关遗传学检查。②继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理生理异常，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。上述危险因素可以单独存在，也可同时存在，协同作用。年龄可作为独立的危险因素，随着年龄的增长，VTE的发病率逐渐增高。
8.慢性肺心病患者应用强心药物的指征。
答案：(1)感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好的疗效而反复水肿的心力衰竭病人。
(2)以右心衰竭为主面无明显急性感染的病人。
(3)出现急性左心衰竭者。
9.肺心病有哪些临床表现?
答案：肺心病的临床表现除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐渐出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。主要包括：肺、心功能代偿期(包括缓解期)此期主要是慢阻肺的表现。肺、心功能失代偿期(包括急性加重期)，本期以呼吸衰竭为主或心力衰竭为主或二者兼有的临床表现。
10.慢性肺心脏病中肺动脉高压的形成机制。
答案：(1)解剖学因素：支气管及其周围组织慢性炎症常累及肺小动脉，引起肺小动脉炎症和血管壁增厚伴痉挛或纤维化，造成管腔狭窄或闭塞。加之肺气肿引起的肺泡内压增高压迫肺泡毛细血管，使管腔狭窄或闭塞，肺循环阻力增加。严重肺气肿还可能造成肺泡壁破坏融合，毛细血管网毁损，血管床减少。此外，原发性肺动脉高压，反复肺血管栓塞、肺间质纤维化，尘肺等，亦可造成肺循环阻力增加。
(2)功能性因素：缺氧、高碳酸血症及呼吸性酸中毒，通过神经体液机制，引起肺血管收缩、痉挛、肺循环阻力增加。长期持续的肺血管痉挛，肺循环阻力增加可引起动脉肌层肥厚，内膜灶性坏死，瘢痕纤维增生及玻璃样变等解剖学改变，使血管床狭窄，肺动脉压进一步升高。
(3)血容量增加及血液粘稠度增加：慢性缺氧引起继发性红细胞增多，血液粘稠度增加；缺氧、高碳酸血症使交感神经兴奋，肾小动脉收缩，肾血流量减少，造成水钠潴留，血容量增加，肺动脉压升高。
11.肺栓塞有哪些临床表现?
答案：肺栓塞的临床表现包括：1)呼吸困难及气短、胸痛、晕厥、咯血、休克，其他如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重、过度通气等。体征包括：肺部体征、心脏体征、部分患者可有血栓性静脉炎的体征。
12.临床上如何预防肺栓塞?
答案：积极防治静脉血栓形成或血栓性静脉炎以预防肺栓塞。防治静脉血栓形成或血栓性静脉炎可应用物理方法如长期卧床患者应经常翻身、活动肢体，以助静脉血回流通畅。术后患者早期下床活动，腹带或肢体绷带勿过紧或压迫过久，以免妨碍膈肌运动及下肢静脉回流；其次药物抗凝预防血栓形成如肝素、华法林、阿司匹林等。
13.临床上引起肺心病的常见病因有哪些?
答案：肺心病的病因有：支气管、肺疾病，胸廓运动障碍性疾病，肺血管疾病其他如原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合征等亦可导致肺源性心脏病。
14.慢性肺源性心脏病的X线检查诊断标准是什么?
答案：年我国肺心病会议慢性肺源性心脏病的X线检查诊断标准包括肺血管X线征象和心脏的X线征象：
(1)右肺下动脉干扩张：①横径≥15mm；②右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07③经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。
(2)肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm。
(3)中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明对比。
(4)肺动脉圆锥显著凸出(右前斜位45°)或锥高7mm。
(5)右心室增大(结合不同体位判断)。
具有上述(1)～(4)中的一项可提示，两项以上可诊断。具有第(5)项可诊断。
15.肺动脉高压诊断标准如何?如何分类、分级?
答案：当海平面静息状态下肺动脉平均压(PAPm)≥20mmHg为显性肺动脉高压，运动时PAPm30mmHg为隐性肺动脉高压。肺动脉高压据病因是否明确可分为原发性和继发性肺动脉高压；按肺动脉阻力、心排出量和肺动脉楔压增高可分为毛细血管前性肺动脉高压、毛细血管后性肺动脉高压(被动性肺动脉高压)和高动力性肺动脉高压三类。
16.肺血栓栓塞症(PTE)临床分型如何?
答案：PTE临床分型：
(1)急性肺血栓栓塞症：①大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。②非大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准的PTE。此型患者中，一部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现有心功能不全表现，归为次大面积PTE亚型。
(2)慢性血栓塞性肺动脉高压：多可追溯到慢性、进行性病程经过的肺动脉高压的相关表现，如进行性的呼吸困难、双下肢水肿、反复晕厥、胸痛和发绀、低氧血症，并能除外慢性阻塞性肺疾病、原发性肺动脉高压、间质性肺疾病、结缔组织病、左心功能不全等。影像学检查证实肺动脉阻塞，并可见提示慢性肺动脉血栓栓塞的征象：多部位、较广泛的阻塞，肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物。在此类病例常可发现DVT存在。右心导管检查示：静息肺动脉平均压20mmHg，活动后肺动脉平均压30mmHg。超声波检查若示：右心室壁增厚(右心室游离壁5mm，符合慢性肺源性心脏病诊断标准。
17.慢性肺源性心脏病右心衰竭的主要临床表现有哪些?
答案：右心功能不全的临床表现有：
(1)症状：心悸，气促及多脏器慢性充血而发生的功能改变，食欲减退，腹胀，恶心，尿少等。
(2)体征：①发绀；②体循环静脉压增高表现：颈静脉充盈或怒张，肝脏肿大，水肿，胸水和腹水；③心脏体征：心率增快，心尖搏动可左移，可有剑突下出现心脏搏动及其心音较心尖部明显增强，肺动脉瓣区第二心音增强或亢进，胸骨左缘3～4肋间舒张期奔马律，三尖瓣区收缩期吹风样杂音，心衰时可有三尖瓣关闭不全的反流性杂音等。
18.肺血栓栓塞症常见的临床表现有哪些?
答案：(1)症状：①呼吸困难及气促，是最常见的症状，尤以活动后明显；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；③晕厥，可为PTE的惟一或首发症状；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见；⑥咳嗽、心悸等。
(2)体征：①呼吸系统体征：呼吸急促，是最常见的体征；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音，偶可闻及血管杂音；肺不张和胸腔积液的相应体征。②循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。③发热，多为低热，少数患者可有38℃以上的发热。
(3)深静脉血栓的症状与体征：考虑PTE诊断的同时，要注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。
19.肺心病有哪些并发症?
答案：(1)肺性脑病。(2)酸碱失衡及电解质紊乱。(3)心律失常。(4)休克。(5)消化道出血。(6)弥散性血管内凝血。
20.慢性肺源性心脏病应用正性肌力药的指征是什么?
答案：(1)感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能得到良好的疗效而反复水肿的心力衰竭患者
(2)以右心衰为主要表现而无明显感染的患者
(3)出现急性左心衰竭的患者
21.慢性肺心病的诊断标准。
答案：(1)标准：根据慢性肺胸疾病或肺血管病史、临床表现、X线检查，心电图、心电向量图，及超声心动图等检查，具有肺动脉高压，右室扩大或右心室衰竭，排除其他心脏病后即可作出诊断。
(2)治疗原则：积极控制感染，通畅呼吸道，改善通气功能，控制呼吸衰竭及心力衰竭。若经过上述措施仍无缓解，可考虑使用强心、利尿治疗。
22.肺栓塞的病理和病理生理学有何特点?
答案：肺栓塞发生后，肺血管被完全或部分阻塞，通向远端肺组织的血流可全部阻断或减少，可引起明显的呼吸生理和血流动力学改变。肺栓塞对呼吸生理的影响及血流动力学改变与血管阻塞的部位、面积、肺循环原有的储备能力、肺血管痉挛的程度以及患者栓塞前的心肺功能状态有关，而且与伴随的神经反射、神经体液作用有关。对呼吸生理的影响有：肺泡死腔的增大、通气受限、肺泡表面活性物质减少、低氧血症等。血流动力学改变表现为：肺血管床的减少，肺毛细血管血流阻力增加，肺动脉高压，急性右心衰竭，心率加快，心搏出量骤然降低，血压下降等。此外，可因回流左心血液减少，左心排血量突然减少，血压下降，冠状动脉供血不足等影响左心功能。
23.慢性肺源性心脏病的心电图检查诊断标准是什么?
答案：慢性肺源性心脏病的心电图检查诊断标准：
(1)主要条件：①额面平均电轴≥90°；②R/S≥1；③重度顺时钟方向转位(R/S≤1)；④1.05mV；⑤aVR导联R/S或R/Q≥1；⑥V1，2，3呈QS、Qr、qr(虚除外心肌梗死)；⑦肺性P波(PI电压0.2mV，呈尖峰型，结合P电轴+80度，或当低电压时P电压1/2R，呈尖峰型，结合电轴+80度)。
(2)次要条件：①肢导联低电压，②右束支传导阻滞(完全性和不完全性)。
具有一条主要条件即可诊断，两项以上次要条件为可疑肺心病的心电图。
24.肺血栓栓塞的形成因素有哪些?
答案：造成肺栓塞的栓子中99%为血栓性，肺血栓的来源约70%～95%是由于深静脉血栓脱落后随血液循环进入肺动脉及其分支。深静脉血栓以下肢深部静脉和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎的血栓脱落为常见，造成深静脉血栓的因素常为血流的淤滞、静脉血管壁的损伤和高凝状态。
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