一、病例简介
病例资料：患者男性，79岁。
入院日期：年1月22日。
主诉：PCI术后3年，再发活动后胸闷、胸痛1周。
现病史：患者3年前因冠心病、陈旧性心梗并心绞痛于我院住院治疗，冠脉造影提示：三支血管病变，于前降支及回旋支各置入1枚药物支架。年1月12日再发心绞痛在我院于回旋支远段置入1枚药物支架。1周前活动后再发胸闷、胸痛，经休息后3-5分钟可缓解。
既往病史：高血压病病史19年；2型糖尿病病史7年；陈旧性心肌梗死病史15年。
既往用药情况：拜阿司匹林片：0.1g,qd,po；二甲双胍肠溶片：0.5g,tid,po。
二、入院检查
三、初步诊断
1、冠心病、陈旧性前间壁心肌梗死型及不稳定型心绞痛型、PCI术后、心功能Ⅱ级
2、高血压病（极高危险组）
3、2型糖尿病
用药方案
四、冠脉造影
.1.26CAG结果
左主干：开口及近段可见节段性狭窄，最重处约为30%。
前降支：近段可见局限性狭窄，最重处约为50%；前降支近中段可见支架影，支架内中远段可见弥漫性再狭窄，最重处约80%；前降支远段可见局限性狭窄，最重处约为50%。
回旋支：明显粗大；回旋支近段可见支架影，支架内未见明显狭窄及阻塞性病变；回旋支中段可见节段性狭窄，最重处约为50%；回旋支远段可见支架影，支架内未见明显狭窄及阻塞性病变。
右冠：较细小；右冠近中段可见节段性狭窄，最重处约为60%。
冠脉供血呈左冠优势性。
PCI影像
6FEBU3.5BMW导引导丝2.0*20mm顺应性球囊
FireBird2.75*23m
12—18atm*15s
3.0*15mm非顺应性球囊
18atm*15s
五、治疗效果评估
1、术后1月、3月、6月随访患者至今，血压控制达标，无活动后胸闷、胸痛发作。
2、3个月血糖、血脂随访结果
GLU:6.40mmol/l。
TG:1.72mmol/l；TC:4.34mmol/l；
HDL-C:1.43mmol/l；LDL-C:1.62mmol/l。
3、6个月血糖、血脂随访结果
GLU:6.85mmol/l。
TG:1.66mmol/l；TC:4.41mmol/l；
HDL-C:1.60mmol/l；LDL-C:1.73mmol/l。
4、心电图：窦性心律，HR58次/分，V1-V4病理性Q波，完全性左束支传导阻滞。
5、心脏彩超：窦性心律，节段性室壁运动异常，EF:48%。
六、最终诊断
诊断：
1、冠心病、陈旧性前间壁心肌梗死型及不稳定型心绞痛型、PCI术后、心功能Ⅱ级
2、高血压病（极高危险组）
3、2型糖尿病
后续治疗方案
七、病例总结
冠心病、陈旧性前间壁心肌梗死型及不稳定型心绞痛型、PCI术后、心功能Ⅱ级合并高血压病、2型糖尿病的患者，第二次PCI术后1年余再发心绞痛，其原因经CAG证实与支架内再狭窄有关，进行第三次PCI治疗是正确的选择。
其次，2型糖尿病控制不佳可能是支架内再狭窄的重要原因之一。因此积极控制血糖水平，并进行冠心病的二级预防包括控制饮食、适当运动、戒烟等，也是不容忽视的防治措施。
其他治疗：包括双联抗血小板治疗、控制心衰、降脂、降压及降糖治疗的用药也是比较规范和合理的。
临床诊断正确；入治疗恰当；临床用药合理；二级预防适当。
八、专家点评
本病例诊断正确、介入治疗恰当、临床用药及二级预防合理。
冠心病、陈旧性前间壁心肌梗死型及不稳定型心绞痛型、PCI术后、心功能Ⅱ级合并高血压病、2型糖尿病的患者，PCI术后1年余再发心绞痛，其原因与支架内再狭窄有关，进行第三次PCI治疗是正确的选择。其次，2型糖尿病控制不佳可能是支架内再狭窄的重要原因之一，因此积极控制血糖水平，并进行冠心病的二级预防包括控制饮食、适当运动、戒烟等，也是不容忽视的防治措施。最后，双联抗血小板、抗心衰、降脂、降压及降糖治疗的用药较为规范合理。
此患者做过两次支架，怀疑有心绞痛，应提供心肌缺血的心电图改变。做造影前降支近中段支架内最重处约80%狭窄，诊断为心绞痛，随后做PCI，有值得商榷的地方，第一，应交代此次服药和之前服药连续性如何；第二，应说明在做造影和支架时如何处理二甲双胍；第三，支架内再狭窄做PCI是否为最佳的治疗方案，值得探讨。
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