本文作者：北京市朝阳区管庄第二社区卫生服务中心的马岩副主任医师
各位读者朋友：
大家好！
上期说了一个“把疾病讲明白”的例子，其实把心电图讲明白也能给患者带来“意外惊喜”。
上周五的晚上，我出门诊，一位中年男子走进来说自己体检发现心电图“完全性右束支传导阻滞”，问我有没有大事？还说家里父母都有心律失常，发作起来都晓得，为什么自己心律失常发作时从来没感觉？于是，我们就开始了下面的对话。
患者：马大夫，体检说我有心律失常，可我啥感觉都没有，您给看看，有事没有？
马大夫：“完全性右束支传导阻滞”是心律失常的一种，常见于风湿性心脏病、肺源性心脏病、室间隔缺损和冠心病等，有时也可见于正常人。您可以查一下，要是没有这几样病就没事了。
患者：医院了，彩超、心电图、抽血化验都做了，专家说没事，可我这心里还是不踏实，您给我说说。
马大夫：有一种说法为，在日常生活中感觉不到自己内脏的存在。这种表述虽有失偏颇，但也有些道理。您在安静时能感到自己的心脏在跳动吗？您能像指挥自己的手和脚那样指挥心脏吗？
患者：感觉不到，也指挥不了。
马大夫：对，这是因为心脏非常神奇，其有自己的一套严密的指挥系统，在医学上称之为心脏传导系统。要想搞明白您的情况，得有耐心，让我们从头说起。心脏的传导系统实际上是一个指挥系统。您当过兵，我就用军队的指挥系统做个说明。
一支有战斗力的军队必须步调一致，这就需要一个决策者、领头人。心脏跳动的“司令”就是窦房结。窦房结位于右心房外膜上，含有窦房结起搏细胞（P细胞），由这里发出协调的“窦性激动”。窦房结的任务是发布准确的命令：全体注意，以每分钟70次的频率，齐步走！
正常情况下，大家都听命令一起走，但有时候“走不齐”。这“走不齐”的原因可能来自司令官发出的指令混乱，一会儿快一会儿慢，医生管这个叫“窦性心律不齐”。有一种叫病态窦房结综合征，又称窦房结功能不全的疾病，其症结也在这里。但也有司令的指挥没问题，而下面执行有问题的情况。
患者：司令下面有军长吗？
马大夫：有军长。房室结就是军长，位于房室隔下部右侧心内膜深面，正常情况下接受司令传来的命令，再往下传达。
您可能觉得这个军长就只是“上传下达”，岂不是一名传令兵的角色？其实房室结的作用不仅如此，军长（房室结）在接到上级命令时当然是坚决执行，但是当司令（窦房结）出现问题不再发出命令或命令无法传达给军长时（医生把这种情况称为，窦房结冲动的产生或传导异常），军长（房室结）就会接替指挥的位置发布命令，也可以把房室结理解为“后备指挥官”。
军长（房室结）的指挥水平自然是比不了司令，主要表现在节律较慢。作为一支军队，差一点的指挥总比一盘散沙好，心脏跳得慢一些总比不跳好得多，至少可以赢得抢救和治疗的时间。也有极端的情况，曾经有报道说有1个患者在窦房结不工作的情况下,靠房室结的起搏活了十多年。虽然心跳慢些，但人活着比什么都重要。
患者：心脏并不大，司令和军长肯定挨着住，还需要传令兵吗？
马大夫：心脏的确不大，但司令和军长也不“住”在一起。一个人的心脏大约有自己的拳头大小，司令的房子约15mm×5mm×1.5mm大，军长的房子还要更小一些。有啥事，司令还得派传令兵通知军长。
按照心脏电生理学研究的说法，传令兵从司令部出发，沿着前、中、后三支结间束（可以近似理解为古代的驿道）向军长（房室结）驻扎地挺进。这几年有新的研究成果，说是没有结间束，而是沿着一种叫结间通道（preferentialpathways）的结构前行。
传令兵要做两件事。第一，一路传达上级指示，传令兵走到哪里，哪里的心肌细胞就收缩；第二，把命令传递给军长。
患者：那岂不是谁先得到命令谁先执行？心脏那还不跳乱套了？
马大夫：的确是“谁先得到命令谁先执行”，但是绝不会乱套。心脏有四个腔，分别是左心房、右心房、左心室和右心室，不能一起收缩，这事以后我画张图给你讲。（预告：后续我会专门讲画图讲病情的妙用）。一般情况下心房搏动比心室搏动要早0.1秒左右。
患者：“完全性右束支传导阻滞”中的右束支在哪？
马大夫：这就要进入到您最关心的问题了。事实上，命令到达军长处还得继续向师长、团长处传达。怎么传达呢？还得需要传令兵……
说明一下，咨询还在继续，只是版面不允许只能写到这里了。后续内容我们下期接着聊。
在此，想和大家讨论一个问题：什么人学习医学知识最主动、最有积极性？医学生学习是为考试成绩，为毕业后有个说得过去的职业；医生不断学习是为了不断提高水平，解决更多人的健康问题，当然收入也会随着技术的提高有些上升。但是，我猜最想了解医学知识的是患者，因为这些问题可能会影响他们的生活质量甚至威胁生命。鉴于此，医生对那些咨询健康知识的患者应该有些耐心。目前，大医院里的专家们几分钟看1个患者，没时间解释（这事绝对不能怪专科医师），我们全科医师要是不太忙就多说几句。过几年，全科医师真正承担“健康守门人”任务时，也可能忙得“脚打后脑勺”了。
祝好！我的朋友们！
马岩
年3月20日
（来源于《全科医学周刊》年4月8日02版医生栏目，作者：北京市朝阳区管庄第二社区卫生服务中心的马岩副主任医师。转载请注明来源及作者）
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