中南大学附属湘雅三院
病例提供并主持郭科
中南大学附属湘雅三院
嘉宾主持
李建云（浩玉）
总结整理
何深文、黄明雷、沈晓娟
黄镪、浩玉、阴均涛
讨论于李神经会诊中心11个中文群病历摘要
男性，51岁，农民
因“发热、乏力7天，意识障碍3天”于年6月21急诊平车收入。
现病史：家属代诉，患者于7天前因劳累受凉后出现发热，最高体温39℃，发热时伴有寒颤，全身乏力，并间断呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，未见有咖啡色液体。有痰不易咳出，无胸闷、胸痛等不适，医院就诊，予以完善相关检查后，予以抗炎、抗病毒、退热、化痰、维持水电解质平衡等对症支持处理后，患者症状未见好转，医院就诊，予以对症支持处理后，患者体温仍高，症状未见好转，3天前患者出现意识模糊，言语增多，伴头痛，位于全头部，遂于我院急诊就诊，急诊以“发热、乏力伴意识障碍查因”收入我科。患病以来，患者精神体力欠佳，食欲睡眠差，大小便无异常,体重无明显变化。
既往史、个人史、婚育史、家族史：无特殊
辅助检查：心电图示：不完全右束支传导阻滞。内科体查：体温36.3℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压/77mmHg。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音余无异常。
神经系统查体：神志嗜睡，言语含糊不清，颈抗。四肢肌力4-级，四肢肌张力正常，四肢深浅感觉正常，双侧腱反射存在，共济运动：不合作，Kerning征（－），Brudzinski征（－），病理征：Babinski征未引出，步态未查。
定位、定性
李宏增壮年农民（干什么农活？），急性发病，发热、意识障碍。查体：神志嗜睡，言语含糊不清，无限局性定位体征。定位，上行激活系统，皮层脑膜定性，感染可能性大
廉迎阳中年男性，急性发病，发热、乏力，意识障碍。神经系统查体：神志嗜睡，言语含糊不清，颈抗。四肢肌力4-级，四肢肌张力正常，双侧病理征：Babinski征未引出，步态未查。定位，双侧皮质脊髓束，脑干上行激活系统，脑膜定性，感染可能性大，代谢，中毒？免疫？肿瘤？副肿瘤
朱德坤患者为中年男性，发病前有受凉发热病史，后出现头痛恶心呕吐意识障碍症状，定位弥散性大脑皮层，定性：炎症，自免脑，代谢，血管病要考虑！
李凯发热，意识障碍，缺乏局灶定位体征，定位脑膜，也有可能局部脑皮质受累，正常思路的话还是要考虑感染。
范秉林中年男性，急性起病+发热+意识障碍+精神异常+脑膜刺激征，定位：双侧大脑半球颞叶，脑膜，定性：1.感染，（单疱病毒？结核？真菌？）2.自免？3.其他特殊感染如莱姆病？钩体？
阴均涛病例特点：1、中年男性，急性起病2、既往史无特殊3、核心表现：发热、头痛、意识模糊4、查体：神志嗜睡，言语含糊不清，颈抗。四肢肌力4-级5、辅助检查：心电图不完全右束支传导阻滞定位：头痛、颈抵抗—脑膜四肢无力、腱反射存在、病理征阴性—四肢无力什么原因？周围神经？皮质脊髓束？发热所致？言语含糊—皮质核束？嗜睡—广泛皮层受累综上：皮层、脑膜受累定性：中年男性，起病急，病前有发热，考虑：1）感染：需进一步腰穿、脑脊液培养、提供血常规、血沉、C反应蛋白等化验。2）炎性：ADEM？需进一步完善颅脑MRI平扫明确颅内病变，完善腰穿。3）脑膜癌？：进一步完善胸部CT平扫，必要时性颅脑MRI强化。4）中毒：目前没有病史支持，需要追问。5）血管病：完善MRI+MRA
杨增烨中年男性，急性起病，主要表现为发热，头痛，意识障碍，查体：昏睡（对答切题吗？），颈抵抗，综上所述，定位：脑膜，大脑皮层？定性：炎症，考虑中枢神经系统感染，进一步腰穿及头颅磁共振及胸部CT，进一步排查有无外伤、中耳炎及化脓感染灶（化脑），有无口周疱疹（单疱），有无养羊、鸽子等（排除布病，隐球菌脑炎），有无结核病史（结脑），化验血及脑脊液乙脑相关抗体（排除乙脑），有无吃凉菜及冰箱内冷藏食物（李斯特菌脑炎）
高金立最高体温39℃，入院体温36.3℃，考虑弛张热，发热时伴有寒颤，这个好像细菌感染多一些，寒战是因为菌间断入血，急性加重后有皮层症状，查体四肢肌力4-级，无明显偏侧体征，肺部有局灶性感染，都像细菌。考虑颅内脓肿吧。钠低，军团菌。
辅助检查一
6.22血常规：白细胞19.79*10^9/L↑、中性粒细胞百分比90.4%↑、淋巴细胞百分比8.5%↓、中性粒细胞绝对值17.89*10^9/L↑、嗜酸细胞绝对值0*10^9/L↓；尿常规示：葡萄糖(GLU)2+、潜血(BLD)+1，余未见异常肝肾功能血脂血糖：总胆红素30.3μmol/L↑、尿酸μmol/L↓、低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/l↑、高密度胆固醇比总胆固醇0.14↓、葡萄糖测定7.92mmol/l↑；余未见异常
电解质：钾测定3mmol/l↓、钠测定mmol/l↓、氯测定83mmol/l↓、钙测定2.06mmol/l↓；凝血常规：纤维蛋白原浓度5.74g/L↑；BNP:N末端脑钠肽pg/ml↑；输血前四项未见明显异常6.26电解质示：二氧化碳结合力33.8mmol/l↑、钠测定mmol/l↑、钙测定2.05mmol/l↓、余未见异常；N末端脑钠肽.08pg/ml、肝功能示：丙氨酸氨基转移酶U/L↑、天门冬氨酸氨基转移酶U/L↑、总蛋白60.7g/L↓、白蛋白35.5g/L↓、白球蛋白比值1.4↓痰细菌培养+药敏：正常菌群；真菌极少量痰真菌培养+药敏：白色假丝酵母菌
6-23血常规示：白细胞21.47*10^9/L↑、单核细胞绝对值0.94*10^9/L↑、中性粒细胞百分比91.7%↑、淋巴细胞百分比3.8%↓、中性粒细胞绝对值19.7*10^9/L↑、嗜酸细胞百分比0%↓、嗜酸细胞绝对值0*10^9/L↓、余未见特殊异常；肾功能：尿酸μmol/L↓、余未见异常；结核抗体IgM弱阳性(+-)胸部CT示：双下肺炎症，双侧胸腔少量积液；腹部彩超示：脂肪肝（轻度），腹腔积液红细胞沉降率测定57mm/hr↑、超敏C反应蛋白测定5mg/L↑、C-反应蛋白测定30.9mg/L、降钙素原检测试验0.45ng/ml
病情发展
入科后予以营养神经、抗病毒、抗感染、脱水降颅压、维持水电解质平衡、退热等对症支持处理，入科后第二天(6月22日)患者出现意识障碍较前加重，为昏睡-浅昏迷，呼吸增快，血压升高，小便失禁，且持续发热（38.8℃）。6月22日下午18时左右，患者出现心律快，呼吸急促，查血气分析提示CO2潴留、呼吸性酸中毒，予以气管插管。
6月23日上午9时查房:患者神志中昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径为2mm，对光反射迟钝，余体查同前。6月23日下午19：30出现神志加深。查体：神志深昏迷，血压：74/39mmHg双侧瞳孔对光反射消失，直径4mm，双眼球结膜水肿严重。余体查同前。告知患者家属病情危重，予以呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，潮气量ml，氧浓度45%，20%甘露醇ml连续静滴，多巴胺mg加间羟胺60mg连续静滴，滴速为ml/h，20min后血压及血氧饱和度缓慢回升。患者20：30再次出现血氧饱和度下降，间断躁动不安，双侧瞳孔对光反射消失，直径5mm。
辅助检查二
6.21脑脊液压力mmH2O,颜色淡黄色脑脊液生化：脑脊液总蛋白mg/L↑、脑脊液氯化物95mmol/l↓；脑脊液葡萄糖1.03mmol/l↓脑脊液常规+三大染色：白细胞数*10^6/L、细胞总数*10^6/L；白细胞分类：单核10%，多核：90%三大染色阴性脑脊液细胞学：见图；
6.23脑脊液压力mmH2O,颜色淡黄色脑脊液生化：脑脊液总蛋白mg/L↑、脑脊液氯化物98mmol/l；脑脊液葡萄糖6.14mmol/l↑脑脊液常规+三大染色：白细胞数*10^6/L↑、细胞总数1*10^6/L↑白细胞分类：单核25%，多核：75%三大染色阴性病毒性全套：阴性脑脊液细胞学：见图；
越坑病史
追问患者病史，患者家属代诉患者在发病前有喝过期放在冰箱的奶制品
治疗经过
当时脑室扩大，征得患者家属同意，当时做了紧急侧脑室穿刺，按培养结果用了青霉素，有所好转，医院继续治疗。
最后诊断
李斯特氏菌脑膜脑炎
小结：郭科
1.李斯特菌又名单核球增多性李斯特菌、李氏菌，是一种兼性厌氧细菌，为李斯特菌症的病原体。李斯特菌是革兰氏阳性菌,它主要以食物为传染媒介，是最致命的食源性病原体之一。
2.李斯特菌脑膜脑炎国内报道较少，主要的临床表现有发热、头痛,恶心、呕吐,意识障碍,抽搐发作,颅神经受累,脑膜刺激征。
3.多见于婴幼儿、老年人及免疫功能缺陷的成人患者，尤其是免疫抑制剂患者。进展快，病情凶险。
4.可见脑积水、脑脓肿、脑干脑炎，本例患者MRI可见延髓斑片状长T2信号，继发脑积水，脑室扩大。为间质性脑水肿，脑室扩大与蛛网膜炎有关。
5.三代头孢抗生素效果不佳需要怀疑。
小结：黄镪
参照今晚郭老师总结五条（其它颅底脑膜受累三病布病，TBM和梅毒）
1.羊肉制品，牧区接触，G-杆
2.颅神经受累很常见（听神经受累比较特异）
3.一致
4.全身症状更明显（可能因G-内毒素作用机制）脑干炎等实质病变并不多见或需要时间。
5.治疗类似TBM（利福平）
群内老师发言摘录
柳青看来一定坑很大！
不见兔子不撒鹰！没有脑脊液不说话！
黄镪两类疾病要重点考虑1CSF系统受累的高度恶性肿瘤，如淋巴瘤2脑干脑膜受累为主且常规抗生素无效的特殊病原体感染，如李斯特
李斯特也是杆菌，也能脑膜炎及脑干脑炎，也能一周内致死。
刘志勤低钠血症，脑室炎，脑干受累，脑脊液单核比例逐渐升高，吃过冰箱里的冷食，丝丝缕缕都是李斯特的影子，说跳就跳啦，是不回头
黄华生我把李斯特排在前面，接着结脑，再后真菌
脑脊液的糖变化太快，结脑应该不会
郭科颅底四大感染：结核，李斯特，布氏杆菌，梅毒
读书笔记
李斯特（LM）
---浩玉
李特斯菌（LM）属细菌为革兰氏阳性细菌，是一种无芽孢兼性厌氧短杆菌，其对外界的耐受性较强，
LM在环境中无处不在，在肉类、蛋类、禽类、海产品、乳制品、蔬菜等绝大多数食品中都能找到李斯特菌。30℃以下的环境中具能动性，常不耐超过37℃的高温；而除了以鞭毛运动之外，LM也能透过肌动蛋白丝状物的爆炸性聚合(简称爆聚)，藉真核细胞进行活动，即所谓的“彗尾”或“肌动蛋白火箭”。可以感染人类和多种家畜、家禽，引起人兽共患李斯特菌病的病原菌。LM感染人类后，引起人类的疾病统称为李斯特菌病，在人类感染中主要表现为脑膜炎、败血症和单核细胞增多。LM是一种细胞内寄生菌，宿主对它的清除主要靠细胞免疫功能，李斯特菌病的发病与宿主的年龄免疫状态有关，易感者为儿童(特别是新生儿)、孕妇、免疫功能缺陷者。LM是一种典型的能够寄生于巨噬细胞、上皮细胞、内皮细胞和肝细胞胞内的寄生菌，其严重威胁人类的健康，一旦引起人畜共患传染病的发生，其病死率高达20%~70%它主要以食物为传染媒介，是最致命的食源性病原体之一，具有低发病率、高致死率的特点。人感染后主要表现为败血症、脑膜炎、脑炎以及自发性流产、死胎，甚至导致死亡上世纪90年代已被WHO列为四大食源性病源菌之一。
李斯特菌脑膜脑炎国内报道较少，有文献汇总11例患者，均已发热为首发体温＞39℃而就诊。脑脊液、血常规单核细胞升高。经查《西氏内科学23版》解释为与细菌胞壁的脂质含量有关（富脂类细菌）。易感人群虽然为免疫功能低下者常见,但54%儿童30%成人患者均未发现存在感染的危险因素。劳累和经期免疫下降可能为发病诱因。77%者脑神经受累,其中动眼神经及面神经最易受累。患者发病初期表现为寒战、高热,病情进展迅猛,有脑膜、脑损害表现,短时间内出现意识障碍、呼吸循环衰竭。瞳孔散大、眼球固定考虑与动眼神经损害有关。腰穿脑脊液检查示颅压明显增高,脑脊液常规、生化检查结果与其他细菌感染相似。脑膜脑炎型LD和结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎及其他中枢神经系统细菌感染在临床表现和脑脊液常规检查结果方面难以区别,确诊必须依赖于脑脊液、血液培养。该患者脑脊液和血培养于48h后均阳性，由于脑脊液、血液培养检查一般需要36～48h,因此对疑为中枢神经系统感染的患者应该及早行脑脊液和血培养。
LD的发病机制可能为,当人体免疫力低下时LM进入血液循环,并释放溶血素和李斯特菌素,造成脑血管内皮细胞受损,使血-脑脊液屏障通透性增加,LM渗入脑脊液后增殖并释放大量溶血素和李斯特菌素,导致蛛网膜下腔炎症,从而引起高颅压,最终导致中枢神经系统损害。体外实验显示多数抗生素对LM有效,但临床中抗生素疗效有限,经治疗仍有30%患者死亡。目前抗LM首选氨苄青霉素、青霉素G、氨基糖甙类抗生素,其次为红霉素、氯霉素、喹诺酮类药物。氨苄青霉素每天用量应大于6g,一般为8～12g,单用或同时加用氨基糖甙类抗生素,疗程2～3周,有免疫功能低下者延长疗程至6周。已发现对四环素、红霉素、链霉素、卡拉霉素、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑耐药的李斯特菌株。脑膜脑炎型LD的治愈标准为停用抗生素治1个月后无临床症状复发,脑脊液细菌学检查正常,脑脊液细菌培养阴性。高龄和脑膜脑炎患者预后差。脑膜炎患者后遗症少见,脑膜脑炎则很常见,可达60%,多为持续性脑神经麻痹,另外可有共济失调、失语、肢体瘫痪等。
青玉案-感染
---浩玉
农民伯伯真辛苦，劳累后，汗如雨。寒战乏力伴呕吐，风吹草动，病情辗转，整夜在反复。呼儿携金去寻救，湘雅三院难得去。众里寻它千百度，暮然回首，那病却在脑水的深处。
病例提供并主持：郭科中南大学湘雅三院；总结整理：黄明雷、何深文、沈晓娟、黄镪、浩玉、阴均涛；编辑：李会琪
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