大于12h入院的STEMI患者,

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对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者而言，时间就是心肌，越早实现血运重建，获益越大。急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）最佳的再灌注时间为12h以内。然而，临床实践中患者情况复杂多样，相医院时已超过12小时。那么，当我们遇到这些特殊的STEMI患者时，12小时是否还是决定急诊介入手术的重要参考依据呢？今天我们通过两个病例来一起分析一下。病例一患者，男性，65岁，既往有高血压、吸烟史。因「胸痛1天」就诊我院。入院前1天无明显诱因出现剧烈胸痛，持续未缓解，伴大汗淋漓、气短，医院，诊断为「急性心梗、休克」，转诊我院。门诊查心电图提示右束支传导阻滞、前壁导联ST段抬高（图1），肌钙蛋白T.0pg/mL；心脏彩超提示左室内径增大，LVED57mm，LVEF35%。图1.患者发病时心电图入院后急诊行IABP+冠脉造影，提示前降支近段闭塞，随后行左主干+前降支PCI术（图2）。

图2.患者左冠造影及PCI结果

术后恢复良好，一年后复查超声心动图，LVEF上升至53%。

病例二

患者，男性，54岁，既往有吸烟史。因「胸痛2天」就诊我院胸痛中心。门诊查心电图提示急性前壁心肌梗死（图3），肌钙蛋白T5.4pg/mL；心脏彩超提示左室内径增大，LVED55mm，LVEF42%。图3.患者发病时心电图患者入院后未再发胸痛，偶有胸闷，予以硝酸甘油等处理后可缓解。为进一步明确患者冠脉情况，于入院后第8天行冠脉造影（图4），随后行前降支PCI术。图4.患者左冠脉造影结果术后随访至今，状况良好。

晚期再灌注究竟该不该做？

年发表的CHINA-PEACE研究结果显示，在我国，有超过一半的STEMI患者因就诊延迟，错过了再灌注的黄金时间窗[1]，对于这些未接受早期再灌注治疗的患者，是否需要做晚期再灌注？这是一个非常重要的问题。早期再灌注之所以被推崇，是由于早期再灌注能够减少心梗面积、改善心功能、降低死亡率；与此类似，对于晚期再灌注，也一样需要明确再灌注的获益情况。急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（）[4]推荐：对在推荐时间内（12h内）未能接受再灌注治疗的STEMI患者应立即进行临床评估，如存在持续性心肌缺血、心力衰竭、血液动力学不稳定或致死性心律失常等危及生命的症状或体征，应行急诊PCI；对症状出现12-48h的稳定无症状的STEMI患者也应考虑PCI（Ⅱa，B）。评估残留心肌缺血以决定晚期侵入性治疗或选择性冠状动脉造影的合适时机。非侵入性检查提示中等或高缺血风险者推荐早期PCI；症状发作超过48h且犯罪血管完全闭塞，或血液动力学稳定且无明确心肌缺血证据的患者，不推荐常规PCI。国外指南推荐意见与此一致[5]。晚期开通闭塞冠脉在理论上存在以下益处：①挽救濒死心肌：晚期开通血管可以拯救濒临坏死的心肌，促进冬眠心肌和顿抑心肌恢复功能；②促进梗死区修复、成纤维细胞增殖和胶原沉积，强化瘢痕组织，抑制室壁瘤形成，改善心室重塑；③稳定心电活动，减少恶性心律失常的发生；④部分患者还存在多支病变，IRA的开放可以为非梗死区提供侧支血流[2]。

但另一些试验却显示，IRA的开通与否对患者的长期预后并不重要。在这些临床试验中，OAT（OccludedArteryTrial）研究[3]无疑是最引人

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