窦室传导心电图实战总结及鉴别
上海市医院--张晓明
目的：不少心电工作者尤其基层单位受条件限制接触窦室传导患者心电图相对较少，而窦室传导又室心电危急值，需要临床医生紧急干预，如不能快速准确诊断及鉴别会延误患者病情，甚至患者会付出生命的代价。本文主要探讨高血钾致窦室传导患者心电图的特征性改变。方法：选取本院及网络几例高钾血症患者，将其心电图特点进行集中分析总结。结果：高血钾患者未必全部会导致窦室传导，高血钾患者也未必一定有心电图明显异常，但窦室传导均有其特征性的改变。结论：高血钾导致的窦室传导利用心电图即可作出明确诊断，对临床医生快速诊断及治疗有极其重要的意义。基础知识回顾：钾是体内重要的阳离子，正常情况下体内98％的钾离子存在于细胞内。细胞外液极少，当细胞内钾离子浓度升高时，导致细胞内外钾离子浓度的比例发生变化，随之，血清中血钾浓度升高，造成高钾血症。血钾升高可影响心肌的兴奋性、传导性及异位起搏点自律性，而心肌各组成部分对血钾的敏感性不尽相同，心房肌对血钾最为敏感，其次是心室肌，窦房结和浦肯野氏纤维最弱。当血钾增高时，在窦房结、结间束与房室结尚未受到抑制之前心房肌首先受到抑制，窦房结发出的冲动不能激动心房，但仍循三条结间束传至房室交界处从而激动心室，称窦室传导。正常情况血钾浓度在3．5-5．5mmol／L，血钾5．5mmol／L为高钾血症。高钾血症是临床常见的代谢紊乱所致的疾病，严重的高钾血症对患者生命健康具有极大的威胁，尤其是当血钾升高影响心肌传导功能时，心电图可呈现窦室传导改变。心电图特征：当血钾5．5—6．0mmol／L时T波高尖，高尖T波多出现于V2-V3之间，6．0—7．0mmol／L时出现帐篷状T波，s波振幅增宽，P波振幅降低，7．0～8．0mmol／L时出现PR间期延长，P波振幅降低或消失，QRS增宽，少数患者仅有QRS波形异常，，QRS波呈现弥漫性室内阻滞的图形，时间增宽不明显；超过8．0mmol／L时，心房因受到抑制而P波消失，但窦房结激动仍循3个结间束传人心室，称为窦室传导；血钾浓度大于lOmmdJL时出现缓慢规则越来越宽的QRs波群与T波融合成正弦曲线，致使同一时间心肌除极和复极参差存在，最后死于室颤或心脏停搏。文献复习及笔者实战总结：窦室传导临床症状表现多样，可表现为表情淡漠，神志不清，急性胸痛，大汗淋漓，呼吸困难等，部分高血钾患者既往房颤可暂时“消失”，可神奇般“恢复窦性心律”，等血钾降低后又“重现既往房颤”，其根本原因是高血钾对心房肌产生麻痹，打断了房颤微折返环。窦室传导心电图表现形式多样，存在以下类型：①心室率快速匀齐型，酷似室性心动过速；②心室率缓慢匀齐型，酷似室性逸搏心律，上述两型是最常见的窦室传导类型；③文氏或二度Ⅱ型阻滞型，前者表现为RR间期渐短突长，长间歇小于2倍短间歇，后者表现为间断出现长间歇，长间歇等于2倍短间歇，提示血钾升高使得窦房或房室交界区受到部分抑制，出现传导障碍，因无P波，其阻滞具体部位体表心电图无法确定阎；④慢快交替型，室律时快时慢，可见窦性停搏，长短间期之间无明确倍数关系，此时提示高钾导致窦房结功能明显抑制，自律性降低，类似病窦的慢快综合征改变。如血钾浓度进一步增高，房室传导功能衰退，窦室传导反而消失，当远端浦氏纤维受抑制而出现心脏停搏网；⑤心室率不规则型，表现为RR间期极不规则，找不出任何规律，酷似房颤的心室反应，此型出现提示高钾导致窦房结自律性发生改变，窦性激动发放紊乱，也可能是③④型混合作用的结果；⑥QRs波异常增宽而畸形，酷似Brugada波样改变。其产生机制目前尚不清楚，可能与高血钾负性传导作用对心室肌不同区域抑制不同有关，可随血钾纠正迅速恢复。每一型对病情预后有不同，即便在不同患者血钾浓度处于同一水平时，其窦室传导的表现形式也有所不同，取决于患者所患基础疾病。高钾血症的绝对水平、增加速度和持续时间均与危重症患者的预后不良有关；有一项例急性心肌梗死住院患者的回顾性研究显示，血钾水平5．1mmol／L是患者死亡率增加的独立危险因素，而且在血清钾水平为4．5～5mmol／L的患者中也是如此；同一组人群的队列研究也显示，在暴露于高钾血症的情况下，患者住院死亡率升高(血钾水平5、5～5．5、5．5—6、6—6．5和6．5mmo此时，对应的死亡率分别增加4．2％、11．1％、16．6％、26．6％和31．7％)。还有一项回顾性研究分析了名丹麦患者在AMI后心力衰竭的90d死亡率，也支持血清钾5．1mmo此使死亡风险增加。与其他人群相比，患有慢性肾病的人可能具有独特的易感或独特的免受高钾血症心脏毒性的保护。临床上出现窦室传导时的血钾浓度并不确定，有报道出现窦室传导时的血钾阈浓度为7．1-8．5mmol／L，值得注意的是血清钾浓度高低与心电图的改变有一定的相关性，但并无绝对平行关系，主要因为心电图改变取决于细胞内钾的含量，故血清钾的测定不能及时、真实地反映心肌细胞内钾的含量。心电图诊断高钾血症是最简便、有效、快捷的检查方法之一，在临床症状尚不明显时，心电图就可出现显著改变，并随着血钾浓度的升高，改变程度加重。因此，不依赖于实验室生化检查，利用心电图快速诊断的特点，临床医生能够及早识别高钾血症时心电图变化，积极挽救患者生命。对于重症高钾血症患者（主要见于抢救室那类患者），当窦室传导呈①②③种类型时，经过积极治疗原发病、对症处理，促使体内过多的钾排除体外，病情可以发生可逆性改善。当窦室传导表现为④⑤种类型时，提示血钾增高对整个心脏或传导系统广泛抑制，心肌损害往往是不可逆的，此时即便采取治疗措施，也很难改变患者的临床转归，只有部分患者经过紧急心脏临时起搏治疗可以起到一定效果。第⑥种类型较为稀少，临床疗效有待进一步观察。笔者在数十例实战高血钾患者窦室传导总结发现与高血钾致窦室传导的心电图表现及特征探讨一文作者时志城和马兰两位老师总结完全吻合。节律规则的窦室传导往往都能得到及时有效的救治，而节律不规则的窦室医院抢救室存活的概率亦较大，如时间较长则几乎无一幸免。鉴别诊断：1.与心肺复苏时候的特征性图谱-钙超载鉴别：这相对容易，钙超载的心电图ST段几乎缩短到消失，T波走形上升支比较快，下降支反而慢了，与正常心电图T波形态相反。其核心：图看上去很“紧凑”。而窦室传导核心点有如下几点：一.T波高尖或或窄尖或高大或虽然不高，但与自身QRS波对比相对高大，形成不对等改变；二.大多数QRS时间增高很多（有些QRS时间不那么明显，属于不典型窦室传导），甚至超过ms；三.V2-V4导联S波占比时间很长，形成特有宽阔姿态，与T波融合连接；大多数aVR导联形成鲜明T波倒置，较多患者形成“类左前分支和类右束支阻滞样改变”。2.与心室内阻滞，加速性室性逸搏心律，室速鉴别：首先高血钾本身也可以导致室速，室性逸搏及加速性室性逸搏心律（以下简称室性节律），所以两者鉴别相当困难，往往又都是急诊重症，它们有一部分交叉甚至转化。本身窦室传导开始演变前就是由室内阻滞而来，所以严格来说窦室传导肯定是室内阻滞，只不过我们心电行业默认的室内阻滞是一些非特异性的，既不符合完全性右束支也不符合王安全性左束支的那类心室内轻度阻滞，其程度绝大部分时间不会特别宽，而窦室传导程度则不一样，且从医疗安全说如果完全符合窦室传导缺只打心室内阻滞是无法报危急值更不会引起临床医生的重视，会导致不可估量的后果。对于一些节律不整齐的窦室传导几乎可以准确排除室性节律，理由如下：窦室传导形态多数一样，有时候可在常规心电图显示部分波形略不同，但大方向形态基本一致；而室速常见RR间期基本相等，相差很小，如果RR间期相差很大的室速常见基本有以下几点：a.多源性室速b.伴传出阻滞（含并行心律）c.尖端扭转性室速。对于a和c肉眼可辨，对于b因室性节律主要影响除极，复极是继发改变，故没有上面所述窦室传导的特征改变；而窦室传导致动作电位2相及3相缩短，表现为心电图T波高尖，QT间期缩短及更为严重的QRS波群增宽。节律整齐窦室传导又不是特别明显的T波特征与室性节律很难鉴别，笔者主要的个人经验性鉴别点如下：室速的临床症状往往较重，尤其是进抢救室的程度（一些分支型室速可长时间发作而无症状），所以会有相应的血流动力学改变（尤其部位较低发作时间较长，频率较快的那类）。医院看病可以调出既往记录对比查看，这点特别重要。此外病史完全不同，室速基本都有心血管危险易患因素，而高血钾病种多样，以肾内科及血透患者多见，肿瘤患者亦不少见，还可见于老年人糖尿病患者还有部分患者有特定药物服用史。对于一些临终前的逸搏心律会看到演变过程，而窦室传导是高血钾演变过程的接近终末阶段，其如果不治疗再发展则会室扑室颤直至死亡。室速QRS时间从概率说大部分不超过ms，而窦室传导QRS时间超过ms很多见。最后如果有些实在不确定的且患者情况实在不行的假如考虑室速但电复律后发现效果不明显那要改变思路，考虑窦室传导。治疗：(1)增加尿钾清除率；(2)通过胃肠道增加钾排泄；(3)对特定患者使用外源性盐皮质激素；(4)开始透析或优化透析给药方案。静脉输注钙、胰岛素和葡萄糖，最后仅在极端情况下吸人或静脉注射B一肾上腺素能受体激动剂治疗。当高钾血症伴严重代谢性酸中毒时，应考虑给予碳酸氢钠。紧急血液透析的安排应及早、积极地进行，除非确定了快速可逆的原因并加快了治疗。对于部分学者文献报道：“不建议基于心电图的表现采取指导治疗，只依赖心电图而不了解患者的既往心脏病史、高钾血症发展速度分别对潜在原因的处理及去干扰适当的靶向治疗”。笔者认为不可一概而论，要具体问题具体分析，比如患者情况岌岌可危，而心电图高度提示窦室传导，难道还要按照常规流程一步步去排查吗？笔者认为不妥，没有达到医疗的宗旨：患者利益最大化。通过本文旨在向各位老师交流窦室传导是有其特征性改变的，熟记它，掌握它会让您在实战工作中事半功倍！下面列举一些实战图谱加深心电工作者对于这类图谱的印象。这些图谱均是窦室传导，略有不同改变，窦室传导前的T波高尖伴或不伴心室内阻滞未包含在内。因篇幅有限，只能列举几个代表。本文内容为个人观点，未经允许禁止转载！！！
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