二度房室阻滞部位的诊断和一度AVB相似，二度AVB也属于不完全性AVB，其多数心搏房室传导正常或延缓，仅少数心动周期房室传导发生中断。心电图表现为多数窦性P波（窦P）或其他室上性激动可下传激动心室，仅少数窦P或室上性激动落入房室传导系统的有效不应期（ERP）使传导中断，引起QRS波脱落。
二度AVB可进一步分为I型（文氏型）、II型（莫氏型）、2:1AVB和高度AVB等。就阻滞部位而言又分成房室结和希浦系阻滞两种类型。
70%的二度I型AVB的部位为房室结，30%为希浦系，而二度II型AVB的部位几乎%为希浦系，其中70%阻滞在希氏束以远，30%为希氏束内阻滞。因此，进行二度AVB部位的定位诊断时，当能明确其为二度II型AVB时，几乎就已肯定为希浦系阻滞，相反，二度I型AVB患者多为房室结阻滞。
一.二度II型AVB部位的诊断
1.二度II型AVB的特点
讨论二度II型AVB时，先应了解二度I型和II型AVB心电图形成的不同机制和房室传导系统不应期的各自特点（图15）。
从图15看出，二度II型AVB患者房室传导系统最显著的特点是ERP显著延长，同时相对不应期（RRP）缩短。因此，当房室传导系统的总不应期（ERP+RRP）比患者窦律PP周期更长时，肯定会有窦P落入显著延长的ERP而发生AVB。换言之，当窦P落入兴奋期时P波下传伴PR间期固定性延长或正常，又因其RRP很短，造成窦P几乎无机会落入RRP引起PR间期进一步延长，而随后的窦P落入ERP时P波被阻滞，其后无QRS波跟随，使一个莫氏周期结束。上述情况的发生使房室传导表现为全或无现象，形成PR间期固定性延长而伴QRS波脱落的心电图表现（图16）。
2.希氏束内还是希氏束以远阻滞的鉴别
如上所述，二度II型AVB的部位%为希浦系，其中包括希氏束以远和希氏束内阻滞二种，凭借心电图特征鉴别两者有时困难。因希氏束以远包括左束支、右束支、分支及浦氏纤维网，使两者鉴别的关键是二度II型AVB心电图中QRS波的宽窄，P波下传伴窄QRS波且形态正常时，提示患者希氏束以远不存在传导异常而诊断阻滞部位为希氏束内（图17）。当P波下传伴宽QRS波，或呈左束支阻滞，右束支伴左前分支阻滞、或右束支阻滞时，则高度提示阻滞部位为希氏束以远（图18）。
二.二度I型AVB部位的诊断
二度AVB的研究表明，二度I型与II型的发生比例约8:2。二度I型AVB多见的原因与不少患者属于迷走神经张力过高引起功能性二度房室结阻滞有关。临床很多明显健康人的Holter检查显示，夜间迷走神经张力较高时，随着窦律变慢的同时可出现二度I型AVB。说明患者张力较高的迷走神经不仅使窦房结的自律性下降，还使房室结的传导功能下降，最终出现了一过性的二度I型AVB。
二度I型AVB的心电图特点与传导系统不应期的改变相关，此时患者的RRP显著延长，心脏电激动在处于RRP心肌组织内的传导将变得缓慢。另外，处于RRP的心肌组织从RRP之初到RRP之末，心肌组织的兴奋性将从0%逐渐升高到%。而兴奋性越低的心肌组织传导性越差，兴奋性越高者传导速度较快。当窦律PP周期稳定而不变且短于房室传导系统总不应期时，一定会有窦P落入RRP引起PR间期延长，其必然使下一心动周期中的RP间期缩短。结果，随着PR间期的逐渐延长将伴RP间期的逐渐缩短（PR与RP呈反变规律），最终当窦P落入房室传导系统的ERP时下传中断，QRS波脱落，一个文氏周期同时结束。
二度I型AVB的部位90%为房室结，10%为希浦系，极少数病例阻滞在希氏束以远。因此，对二度I型AVB部位的诊断要比二度II型AVB更复杂，常可参考下述诊断线索。
1.最大PR差值
二度I型AVB的心电图特征：①PR间期逐渐延长；②RR间期逐渐缩短，直到QRS波脱落；③含有QRS波脱落的RR间期2倍的基础RR间期。
所谓最大PR差值是指在一个完整的文氏周期中最长的PR间期与最短PR间期之间的差值。其中，最短的PR间期常是QRS波脱落后第一个窦P下传的PR间期，而文氏周期中最长的PR间期常出现在QRS波脱落前的心动周期（图19）。在房室结阻滞引起的二度I型AVB时，其PR间期逐渐延长的周期多，最大的PR差值也大。
而希浦系阻滞引起的二度I型AVB却不同，其ERP显著延长，RRP缩短。这使窦P落入兴奋期时正常下传（或延长），落入RRP时传导延缓（PR略有延长），窦P落入ERP时下传阻滞，QRS波脱落。结果造成希浦系阻滞引起二度I型AVB有其明显特点：
仅很少的窦P有机会落入RRP使PR间期出现有限的延长，而窦P落入ERP时发生阻滞，QRS波脱落，文氏周期完成。上述过程则形成希浦系阻滞引起二度I型AVB时，PR间期延长的最大差值小。
因此，对二度I型AVB部位的诊断则有最大PR差值的标准。房室结阻滞时最大PR差值相对大（ms），希浦系阻滞时该差值小（ms），当差值50ms时更支持希浦系阻滞（图20）。图20患者文氏周期下传的最短PR间期ms，最长PR间期ms，最大PR差值为70m（差值ms），提示其阻滞部位为希浦系。
2.最大PR递增值
二度I型AVB还有另一特点，在PR间期逐渐延长过程中，最大PR递增值常出现在QRS波脱落后的第二个心动周期（图21）。这是因QRS波脱落后第一个窦P下传时，前RP间期较长而使房室结不应期得到充分恢复，窦P落在房室结兴奋期下传时，使PR间期正常或相对最短。而第2个窦P将落入房室传导系统的RRP使PR间期延长，与第1个PR间期相比该PR间期的递增值大，造成文氏周期中最大PR递增值出现在QRS波脱落后第2个窦性周期。如图21所示，图中第1个PR间期ms，第2个PR间期ms（递增值ms），第3个PR间期ms（递增值40ms），随后第4个P波下传阻滞。因此，其最大PR递增值出现在QRS波脱落后的第2个窦性周期。这种情况常出现在房室结阻滞引起的文氏周期中，而希浦系阻滞时的PR间期相对稳定，使不同心动周期PR间期延长量也相对稳定。
3.QRS波时限
二度I型AVB部位的诊断与下传QRS波的宽窄时限相关，下传为窄QRS波时，提示阻滞部位为房室结（图22），伴宽QRS波时（呈左或右束支阻滞），提示阻滞部位为希氏束以远。伴有束支阻滞的二度I型AVB患者，经希氏束电图证实绝大多数患者的阻滞部位为希氏束以远（图23）。
三.2:1AVB部位的诊断
从上文可知，心电图诊断二度AVB部位时有两个关键点，先确定其为I型还是II型二度AVB，其次观察下传的QRS波是窄是宽。当下传的QRS波增宽（≥ms）或呈左束支阻滞、右束支阻滞伴左前分支阻滞等都提示为希浦系阻滞。需要注意，当二度AVB患者同时伴有束支阻滞时（双层阻滞），应用QRS波时限及形态判断阻滞部位的方法将受到严重影响，所庆幸的是双层阻滞的患者仅为少数。
二度AVB除I和II型外，还有房室2:1传导的类型，这种情况时房室结与希浦系阻滞的发生率分别为30%和70%。对这种特殊形式的二度AVB常不能区分是I型还是II型，需做更长时间的心电图记录，当房室传导比例一旦变化，则可明确其为I型还是II型，随后再经QRS波时限与形态等标准进行阻滞部位的诊断。
二度2:1AVB部位的诊断依据见表2。
1.QRS波时限与形态
在2:1AVB部位的诊断中，QRS波时限与形态十分重要，伴宽QRS波时常为希氏束以远阻滞，伴窄QRS波时多为房室结或希氏束内阻滞（图24）。
2.PR间期值
当患者下传的PR间期ms提示阻滞部位为房室结，而PR间期ms提示为希浦系阻滞，当PR间期在~ms之间时无特别提示。
3.发生完全性AVB的趋势
2:1AVB的部位为希浦系时，其病变不仅为器质性而且病变常严重而弥散，这种患者很可能突发三度AVB（图25）。相反，当2:1AVB的部位为房室结时，其病理改变程度难以评估，可能为器质性，也可能为功能性，发生三度AVB的可能性不好预测。
4.提高心率的检测
AVB患者阻滞部位的诊断中，除分析心电图特征外，还有几种无创检查可协助诊断。
（1）运动试验：运动可采用快走、连续下蹲及普通的平板或踏车试验使心率增快。运动开始时先为交感神经兴奋性增强，随后为迷走神经兴奋性下降，两者变化都使心率增快。交感兴奋的作用不仅在窦房结，使窦律加快，同时还使房室结传导加快。而交感神经对希浦系的作用弱，可视为无明显作用。因此，窦律的明显增高，将给AVB的部位增加负荷。当阻滞在房室结时，交感神经的兴奋和迷走神经的抑制都使房室结传导阻滞改善。而阻滞部位为希浦系时，更多的窦P从房室结下传到希浦系，负荷的增大可使原来的AVB加重（图26）。因此，运动试验的结果可协助判断阻滞的部位。
文献认为，2:1AVB的部位70%为希浦系，其中20%位于希氏束内，50%为希氏束以远。在一定情况下，根据心电图特点还能做出两者的鉴别。从图26看出，该2:1AVB患者运动试验窦律提高后AVB加重，提示AVB的部位为希浦系（运动使窦P从bpm升高到bpm，而房室传导从2:1加重为3:1）。
结合表2标准可进一步分析：
①根据QRS波形态：伴窄QRS波多为房室结阻滞，伴宽QRS波多为希浦系阻滞，本例伴窄QRS波支持房室结阻滞；
②运动试验反应：运动后AVB改善支持房室结阻滞，AVB恶化支持希浦系阻滞，本例因传导恶化支持希浦系阻滞。显然，应用上述标准对该患者阻滞部位的判断出现了矛盾。但这种矛盾结果完全符合希氏束内阻滞的特点，故图26患者的阻滞部位应当诊断为希氏束内，这种情况占2:1AVB的17%~20%。
（2）阿托品试验：阿托品可降低心迷走神经的兴奋性使窦律增加，同时阿托品还加快房室结传导，使更多的窦P能经房室结下传使AVB改善。如阻滞部位为希浦系，阿托品可使原来存在的希浦系阻滞部位的负荷增加，使AVB加重。因此，阿托品试验时，AVB改善者为房室结阻滞，AVB加重者为希浦系阻滞（图27）。图27患者给予阿托品后AVB加重，诊断为希浦系阻滞。
5.按压颈动脉窦试验
按压颈动脉窦试验是用手指按压患者一侧的颈动脉窦，手指按压的机械力可模拟患者血压升高而兴奋该部位的压力感受器（图28），进而引起减压反射（图29）。减压反射时心迷走神经的兴奋性增强，使窦律减慢，使房室结传导功能下降，但两者相比，其对房室结的作用大，所以按压颈动脉窦能有效终止房室结依赖性室上性心动过速（图28）。此外，其能使房室结阻滞引发的二度AVB加重。相反，当二度AVB的部位为希浦系时，由于窦律的减慢，减轻了阻滞部位的负荷而使AVB改善（图30）。
因此，按压颈动脉窦试验可协助AVB部位的诊断。
6.高度AVB
高度AVB属于最严重的不完全性AVB，阻滞程度更为严重，使房室传导＞3:1。诊断时还要排除三度AVB，需要确认心电图确实存在窦P下传夺获心室的情况。
应当强调，高度AVB介于二度和三度AVB之间，因AVB程度的增加使逸搏性QRS波频繁出现，有利于逸搏性QRS波的分析，同时还存在一定数量的窦P下传夺获心室，故容易分析房室下传的QRS波，使心电图诊断阻滞部位有了更多线索，使诊断变得容易。
下面通过图31的分析说明该诊断思路。
图31的患者男、78岁，平素心电图仅有完全性左束支阻滞，本图为患者突发晕厥后意识恢复时的心电图。6个肢体导联同步心电图清楚显示存在着连续三个窦P不下传，图中红箭头指示窦P夺获的QRS波，故本图确诊为高度AVB，并分析如下。
1.逸搏心律的QRS波
图中蓝箭头指示逸搏性QRS波，其时限增宽为ms，频率仅30bpm，故诊断其起源部位为希氏束以远，进而推断患者阻滞部位为希浦系。
2.房室下传的QRS波
图中红箭头指示窦P夺获的QRS波，其时限ms伴完全性左束支阻滞，又因PR间期正常且稳定，故诊断患者存在希浦系病变及阻滞。
3.其他分析
高度AVB发生时，其夺获心室的PR间期仍属正常（ms）。
以上三个特点均符合希浦系阻滞的心电图特点。
综上分析，本例患者可确诊为希浦系阻滞。因此，高度AVB部位的诊断有着更多线索，诊断相对更易。
三度房室阻滞部位的诊断
三度AVB是指房室间的传导完全中断，室上性激动完全不能下传夺获心室，此时一定存在着完全性房室分离。三度AVB时，心房电活动由窦性或其他室上性心律控制，心室电活动则由阻滞部位以下的逸搏心律控制。希氏束电图检查表明，三度AVB的部位可为房室结、希氏束内或希氏束以远。当阻滞部位为希氏束以远时，逸搏性QRS波的时限将增宽，频率较慢。而阻滞部位为房室结或希氏束内时，逸搏性QRS波时限不增宽，心率相对快。根据体表心电图的这些特点，诊断三度AVB的部位相对容易。
1.逸搏性QRS波时限
三度AVB时逸搏性QRS波的宽窄与形态取决于逸搏心律的起源部位。阻滞部位为房室结时，逸搏心律点位于房室交界区内，除非同时还存在束支阻滞，否则QRS波时限正常（图32）。当阻滞部位为希浦系时，则逸搏心律常起源于心室，逸搏性QRS波宽大畸形（图33）。所以，三度AVB伴窄QRS波且频率较快时，提示阻滞部位为房室结，反之阻滞部位为希浦系。
2.有否逆传
除观察逸搏性QRS波时限及心室率外，还要注意三度AVB是否伴有室房逆传，一旦确认存在室房逆传则提示前传阻滞部位为希浦系（表3）。资料表明，三度AVB伴有室房逆传时，其前传阻滞的部位均为希浦系（图34）。
结束语
近年来，不论专家共识还是相关指南都一致强调，对于AVB患者，阻滞部位诊断的重要性远远高于阻滞程度的重要性，其对患者治疗的选择、预后的评估也十分重要。这意味着，凡伴有希浦系阻滞的一度或二度AVB患者的预后要比二度I型AVB及房室结阻滞引起的三度AVB的患者更差，因其发生完全性AVB伴晕厥或心脏性猝死的几率更高，需要临床医生高度重视。
体表心电图对AVB部位的诊断方法，因属无创、技术简单、方便实用，诊断的敏感性和特异性较高，故有重要的临床应用价值。临床和心电图医生都应熟练掌握其诊断理念及心电图标准，以便临床实践中精准应用。
转自：朱晓晓心电资讯
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