中华消化杂志,,40(12)冯莉娟,邹倩,吴俊娇.
摘要
腹水是消化系统疾病患者常见的临床表现，病因多样，需要临床医师进行鉴别，必要时需经多学科共同探讨以明确诊断和治疗。现报告1例以腹水为首发表现的代谢综合征合并精神分裂症的年轻患者，经消化内科治疗，并与内分泌科、呼吸内科、心血管内科、临床心理中心和临床营养科共同讨论，制定恢复心肺功能、控制血糖、调整代谢和减轻体重等治疗方案，最终达到了较好的效果。
腹水是消化系统疾病患者常见的临床表现，病因多样，需借助临床医师丰富的临床经验进行鉴别诊断，必要时需经多学科共同探讨以明确诊断。现就1例以腹水为首发表现的肥胖致代谢综合征合并精神分裂症患者资料，分析服用非典型抗精神病药物氯氮平与代谢综合征的关系，强调对服药治疗的精神分裂症患者进行体重、血脂和血糖监控的重要性。有些代谢综合征患者心肺并发症的发病年龄提前，可能以腹水为临床表现而在消化内科首诊，消化科医师需进一步拓宽腹水的诊疗思路。
病例介绍患者女，36岁，因"食欲、体重增加10年，近2年明显增加，进行性加重1个月"，于年7月3日医院消化内科。患者自年起无明显诱因出现食欲、体重增加，自年起症状加重，2年内体重增加70kg，入院前1个月体重增加15kg，伴有气促、乏力、腰痛等不适，无发热、畏寒，无头晕、头痛，无胸痛，无恶心、呕吐症状。曾在外院尝试多种治疗以减轻体重，效果不佳，后于外院完善腹部CT检查提示腹水，医院消化内科门诊就诊，并被收治入院。患者二便正常，难以平卧，须半坐卧位或高枕卧位。患者情绪低沉，常有自言自语，偶有幻视，曾于20年前被外院诊断为精神分裂症，断续服用氯氮平治疗。近10年，患者父母根据其症状自行调整氯氮平剂量(50～75mg/d)。3年前，患者曾于外院诊断为2型糖尿病，具体不详，未予任何药物治疗和复查。年行剖宫产手术。个人史、月经史、婚育史、家族史均无特殊。入院时体格检查示体温为36.5℃，脉搏为70次/min，呼吸频率为18次/min，血压为96/70mmHg(1mmHg＝0.kPa)，身高为cm，体重为kg，腹围明显增大(cm)(图1)，BMI为50.8kg/m2。肥胖，神志清楚。全身浅表淋巴结无肿大，毛发分布正常。结膜充血，口唇稍发绀，颈静脉无明显充盈。双下肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心率为70次/min，律齐，心音低，无杂音。腹部明显膨隆，腹壁厚，皮肤水肿，中下腹壁可见多处突出皮肤表面的条纹，下腹部正中有长约10cm的纵行切口，左下腹壁可见斜行擦伤，伴少量液体渗出。腹部无压痛和反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢膝关节以下见可凹陷性水肿。图1患者入院时腹围明显增大
1．临床检查：
患者入院前于外院完善腹部彩色多普勒超声检查提示门静脉系增宽，肝静脉增宽，脾大；外院上腹部增强CT检查示①下腔静脉和门静脉增粗，静脉回流障碍；②腹腔、双侧胸腔和心包积液；③双侧腹股沟区淋巴结稍肿大；④肠系膜强化结节，性质待查(仅见报告单，无CT检查图像资料)。入院后完善相关检查。血常规、尿常规检查和白细胞分类均无异常。粪便常规检查示隐血弱阳性。血生物化学检查示白蛋白为30.1g/L，白蛋白与球蛋白比值为0.9，TBil为22.9μmol/L,DBil为12.5μmol/L，尿酸为.6μmol/L，空腹葡萄糖为6.32mmol/L，糖化血红蛋白为7.1%，高密度脂蛋白为0.53mmol/L，低密度脂蛋白为1.47mmol/L，GGT为.1U/L，余均无异常。CRP、免疫全套和风湿全套检查示免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G(17.7g/L)、补体C3、补体C4，IgE、IgM和类风湿因子均无异常。ESR为21.0mm/1h。凝血功能全套检查示PT延长(17.2s)，国际标准化比值(1.36)和血浆纤维蛋白原降解产物(7.8mg/L)均升高，凝血酶原百分比降低(59.78%)，活化部分凝血活酶时间、D-二聚体、纤维蛋白原、PT、血浆纤溶酶原抗原均无异常。醛固酮水平在正常参考值范围内。甲状腺功能指标(促甲状腺激素、血清游离三碘甲腺原氨酸、血清游离甲状腺素)和性激素指标(卵泡刺激素、黄体生成素、雌激素、孕酮、雄激素、催乳素)均无异常。腹水外观呈黄色，浑浊，比重为1.，无凝块，李凡他(Rivalta)试验阴性，细胞总数为4.1×/L，白细胞计数为0.×/L；腹水生物化学检查示腺苷脱氨酶为3.7U/L，总蛋白为16.4g/L，白蛋白为7.8g/L，血清腹水白蛋白梯度为22.3g/L，球蛋白为8.6g/L，白蛋白与球蛋白比值为0.9，LDH为U/L，α-羟基丁酸脱氢酶为99.7U/L；腹水涂片、液基细胞学和细胞蜡块检查见红细胞和少量淋巴细胞(图2)。
图2腹水涂片、液基细胞学和细胞蜡块检查见红细胞和少量淋巴细胞 苏木精-伊红染色 低倍放大
肾上腺彩色超声检查示双肾上腺厚均约9mm，未见明显肿块。腹腔腹膜后彩色多普勒超声检查示腹水较深处为80mm，遂在彩色多普勒超声引导下行腹水穿刺置管。胸部正侧位X线检查提示纵隔增宽，心影增大，左心缘、左侧膈肌和左侧肋膈角显示不清，双肺纹理稍增多，未见明显主质性病变，右侧肋膈角锐利。心电图示窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞；V1导联P波终末电势负值增大，V1～V4导联R波递增不良；高顺转位；电轴右偏。心脏彩色多普勒超声检查示左心房、右心房、右心室增大，左心室壁增厚；肺动脉增宽，肺动脉高压；三尖瓣中度反流；肺动脉瓣轻度反流；心包积液；待病情稳定，建议复查。年7月6日血气分析结果示pH值降低(7.14)，二氧化碳分压升高(97.0mmHg)，氧分压降低(49.0mmHg)，碳酸氢根离子为33.0mmol/L，标准碳酸氢根离子为23.4mmol/L，碱剩余为-0.6mmol/L，血氧饱和度为71%，吸入氧浓度为92%。年7月8日行无创呼吸机辅助通气，7月10日复查血气分析示pH值为7.45，二氧化碳分压仍升高(54.0mmHg)，氧分压仍降低(56.0mmHg)，碳酸氢根离子为37.5mmol/L，标准碳酸氢根离子为33.3mmol/L，碱剩余为11mmol/L，血氧饱和度为90%，吸入氧浓度为82%。年7月4日凌晨的小剂量(0.5mg)地塞米松抑制试验和7月9至11日的小剂量(0.75mg/次，1次/8h)地塞米松抑制试验结果均提示血尿皮质醇可被抑制。年7月6至11日行3次24h尿液检查，均提示17-羟皮质类固醇、17-酮类固醇水平升高。住院期间多次测量血压，患者血压波动较大，收缩压为81～mmHg，舒张压为45～mmHg，并于早晨5：00至6：00和晚8：00至10：00达峰值。
2．临床诊断：重度肥胖症，代谢综合征，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，慢性肺源性心脏病，美国纽约心脏协会心功能分级Ⅲ级，肺动脉高压，呼吸衰竭Ⅱ型，低蛋白血症，高尿酸血症，精神分裂症。
3．临床治疗：入院后经静脉滴注白蛋白(10g/次，1次/d)，口服螺内酯(20mg/次，1次/d)，静脉注射速尿针(呋塞米)(20mg/次，1次/d)利尿、消肿，穿刺引流腹水，皮下注射利拉鲁肽(18mg/次，1次/d)减轻体重、降血糖治疗，无创呼吸机辅助支持治疗，口服厄贝沙坦(0.15g/次，1次/d)、尼群地平片(血压控制不满意时临时加用10mg)调整血压，同时予调节肠道菌群等综合治疗手段治疗后，患者体重明显减轻，浮肿消退，口唇转红润，精神状态均较前明显好转。年7月25日患者体重较入院前减轻26kg，腹围缩小34cm，病情明显好转，顺利出院。患者出院后每2个月门诊随访1次，一般状况好，无腹水，并于内分泌科门诊继续接受减轻体重和控制血糖治疗。至截稿前患者失访。
病例讨论心血管内科漆泓副主任医师：患者重度肥胖伴有呼吸功能下降，导致右心衰竭。住院期间血压多次升高，高血压诊断成立。肥胖导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，肺部阻力增加，导致肺源性心脏病、肺动脉高压。针对本例患者建议如下：①不排除慢性肺动脉栓塞可能，建议完善双下肢动静脉彩色超声和血栓弹力图检查，条件允许时行肺动脉CT血管成像检查，必要时予低分子肝素抗凝治疗；②可考虑用贝前列腺素或西地那非降低肺动脉压；③口服厄贝沙坦降血压，改善缺氧状态；④建议完善24h动态心电图检查，予小剂量β受体阻滞剂，维持血钾水平，防止心博骤停。
临床心理中心李飞主治医师：患者有近20年的精神分裂症病史，长期服用氯氮平，疗效尚可，但是此药可引起食欲、体重增加，多数患者体重增加至一定程度后有趋于稳定或稍下降的趋势，建议通过药物和合理营养方案减轻体重，同时调整精神分裂症药物治疗方案，期间评估病情波动风险。
内分泌科吴静主任医师：患者为中年女性，BMI50kg/m2，属极重度肥胖。患者体重增加病史可追溯至10年前，考虑与抗精神病药物有关。小剂量地塞米松抑制试验阳性，基本不考虑库欣综合征，但不排除下丘脑功能紊乱所致的摄食增多。肥胖症的诊断明确，可能由多种原因所致。肥胖导致代谢功能紊乱、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，进而导致多器官损伤严重，当务之急是解决心肺问题。BMI35kg/m2的患者需考虑通过药物治疗减轻体重，本例患者同时合并糖尿病和心脏疾病，推荐使用人胰高糖素样肽-1类似物利拉鲁肽，用于控制食欲，减轻体重，降低血糖，建议申请呼吸科、内分泌科共同协作诊疗，在稳定患者心肺功能的同时进行减轻体重治疗。
神经内科田发发主任医师：本例患者的主要问题是肥胖和因肥胖所致的代谢紊乱。建议在条件允许的情况下行头部鞍区MRI检查，排除下丘脑病变所致的肥胖。
呼吸内科苏晓丽主任医师：患者的BMI已远大于30kg/m2，存在由肥胖导致的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，夜间缺氧明显，CO2潴留，进而导致肺源性心脏病。患者近1个月来体重增加明显，除脂肪堆积外还有水肿的原因。建议首先纠正缺氧，降低肺动脉压，调整无创呼吸机参数，改善患者氧合，行24h血氧监测，并积极纠正右心衰竭，监测血钾，建议血钾维持在4.5mmol/L以上。患者年7月10日复查血气分析结果示存在呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒，故需每日监测动脉血气分析，若pH值7.5需考虑补酸治疗以减少组织缺氧。另密切监测可能存在的血栓问题，待心肺功能稳定后继续内分泌治疗。
临床营养科侯茜主治医师：患者目前食欲增加，建议控制食量，注重合理饮食。如增加膳食纤维和粗粮的比例，医院配置营养餐，由静脉补充白蛋白过渡到口服乳清蛋白粉来补充优质蛋白。
消化内科冯莉娟副主任医师：患者为中青年女性，以食欲和体重增加为主诉，发现腹水收治入院。16岁起患有精神分裂症，长期服用大量氯氮平。血清腹水白蛋白梯度11g/L，符合门静脉高压性腹水改变，结合患者心脏彩色多普勒超声检查结果考虑为右心衰竭和低蛋白血症所致多浆膜腔积液。针对以上讨论结果总结如下：本例肥胖的病因与长期服用抗精神病药物氯氮平有关，应尽可能改用对体重增加影响较小的药物(如阿立哌唑)，减少氯氮平用量，但不排除下丘脑功能紊乱导致肥胖的可能性，择期完善头部鞍区MRI检查。肥胖已导致代谢综合征并多系统多脏器损伤，且患者合并2型糖尿病、心力衰竭、多浆膜腔积液、呼吸衰竭，需尽快改善心肺功能，目前已予无创呼吸机辅助通气，可调整呼吸机参数，改善氧合，补充白蛋白，利尿，纠正右心衰竭，密切监测血氧。患者可能存在血液高凝状态，应监测凝血功能，完善血栓弹力图和双下肢动静脉彩色超声检查，排查可能存在的血栓风险，必要时进行抗凝治疗。本例患者目前有药物治疗减轻体重的指征，建议用胰高血糖素样肽-1类似物利拉鲁肽控制食欲，减轻体重的同时降低血糖。必要时转呼吸重症监护病房进行呼吸支持治疗，同时请内分泌科全程管理。
结语精神分裂症患者除精神、神经和认知方面改变，还常表现出超重或肥胖、心血管疾病、2型糖尿病和代谢综合征的发病率增高[]。代谢综合征被定义为腰围、空腹血糖、高密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油和血压5项指标中的3项指标异常]，是一种涉及心血管、肝胆、中枢神经、心理系统的多系统紊乱。代谢综合征会增加心血管疾病风险的因素，如中心性肥胖致动脉粥样硬化、血脂异常、高血压，以及胰岛素和葡萄糖代谢受损。代谢综合征还与血栓前状态和促炎状态有关，也可能增高心血管疾病的死亡率[。精神分裂症患者代谢综合征患病率增高的机制有多种假说，如遗传易感性，抗精神病药物对新陈代谢和心功能的作用，高水平的精神压力导致下丘脑表皮质醇和肾上腺轴活动的改变，以及不健康的生活方式]。
抗精神病药物会对血糖、血清胆固醇、胰岛素、瘦素和磷脂产生不良影响，患者早期表现出食欲增加，最终导致体重大幅度增加，需注意非典型抗精神病药物治疗对儿童和青少年患者的影响]。氯氮平通常被认为是最有效的抗精神病药物]，与其他非典型抗精神病药物相比，其发生肥胖和代谢综合征的风险最高]，还会直接引起高脂血症，增加高血压的风险。长期使用氯氮平的代谢综合征患病率为28%～45%[，但其引起体重增加的个体差异较大，主要受遗传因素影响[]。多个基因或标志物与肥胖有关，其中许多可能在氯氮平诱导的肥胖中起重要作用[。服用氯氮平患者的年龄越小、基线BMI越低，体重可能增加越多。对于服用氯氮平的患者，应该给予尽可能低的有效剂量，同时进行临床评估和血清抗精神病药物浓度的测定，并积极治疗高脂血症、高血糖；对于在治疗过程中发展为糖尿病的患者，应改用其他抗精神病药物。
本例患者由于精神分裂症的发病年纪较轻，长期、大剂量服用氯氮平且缺乏定期监测，这些均是导致肥胖和代谢综合征的危险因素。肥胖导致颈静脉充盈体征不明显，重度肥胖可能与水肿混淆，需要临床医师认真观察与鉴别。多学科诊疗的模式可以发挥综合优势，整合多学科资源大幅度提高诊疗效率，为患者带来切实利益，临床应大力提倡。同时，有必要对所有接受抗精神病药物治疗的患者常规进行身体健康筛查，以改善患者的生活质量。
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