本期作者简介
陈小敏，女，硕士，住院医师。年毕业于吉林大学，专业方向为心电生理学，主要从事起搏器程控、运动平板、经食道心脏电生理等相关工作。有多篇SCI和中文核心期刊文章。
本期指导作者简介
医学博士，副主任医师，医院心内科起搏电生理团队主要术者之一。擅长心脏起搏及心律失常的射频消融诊治，尤其在普通起搏器植入、CRT植入及随访方面具有较高的水平。
临床研究已经证实针对药物治疗无效的症状性房颤(Atrialfibrillation,AF)患者，房室结消融后双心室起搏具有一定的疗效。但是双心室起搏是左室和右室心肌激动的融合，并不等同于真正的生理性起搏，仍有近三分之一的患者可能对双心室起搏治疗无反应。也有研究证实左束支传导阻滞(Leftbundlebranchblock,LBBB)的患者行双心室起搏治疗时，左心室起搏融合心室内激动的传导可以改善预后。但在房颤和房室结消融的患者中，这种融合与内部激动传导不可能存在。而且双心室起搏对于窄QRS波(ms)患者的疗效也不明显。希氏束起搏(His-bundlepacing,HBP)最近被证明有助于窄QRS波和右束支或左束支阻滞的患者维持心室生理性起搏。最早由Deshmukh等人在年描述了少数经AVN消融治疗的窄QRS波的扩张型心肌病AF患者的永久性HBP案例。从那时起，陆续有几个小样本研究显示，在短期或中期随访中，窄QRS波形态的房颤患者在AVN消融后应用HBP治疗是有效的。在6个月——1年的随访中，射血分数降低的心衰患者(Heartfailurewithreducedejectionfraction,HFrEF)的左室射血分数和左室舒张末期内径显著改善，射血分数保持的心衰患者(Heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpEF)有临床改善。而在AVN消融术后长期右心室起搏的患者中，仍存在起搏相关心肌病和心力衰竭的风险。目前对HBP+AVN消融患者的长期临床数据和不良事件的危险因素等数据仍然较为缺乏。近期发表在《EuroPace》上的一篇研究中，对这一问题进行了研究。
该研究从年8月至年12月连续纳入药物治疗或房颤消融失败，长期持续性房颤伴症状性心衰和窄QRS波的患者。在HBP成功后，在同一时间进行AVN消融。
患者分别于6个月、1年和每年随访。记录R波振幅、起搏阈值、导线阻抗和心室起搏百分比等设备参数。同时记录并发症包括脱位、感染和阈值增加1V/0.5ms；超声心动图数据包括LVEF、LVESV、LVEDD、左心房大小，二尖瓣返流，三尖瓣返流；BNP、心胸比率和使用药物。
结果研究连续收集94例难治性心衰和窄QRS波形态的房颤患者，行his束起搏和AVN消融。研究人群平均年龄70.1±10.5岁，男性57.4%，平均LVEF45.3±14.9%。94例入组患者均尝试His束起搏，89例(94.7%)患者完成HBP:5例患者因无法固定导线(N=1)和过高His阈值(≥4V/0.5ms,N=4)而HBP失败；8例因消融损伤了希氏束(增加阈值≥1V/0.5毫秒,N=2)，消融AVN失败(N=2)，或1个月内AVN传导恢复(N=4)没有完成永久HBP。最终94例中永久HBP成功81例(86.2%)。
成功进行永久性HBP的患者，室内传导期间的平均QRSd为95.9±12.7ms，植入时的平均QRSd为.7±20.4ms。SHBP（selectiveHBP）患者自身固有室内传导期间QRSd均值为96.3±12.2ms,SHBP期间QRSd均值为95.9±12.3ms(N=71/81)；NSHBP患者内在传导期间的QRSd均值为93.6±16.1ms,NSHBP期间的QRSd均值为.7±19.1ms(N=10/81)。患者基线水平平均心率86.3±14.3b.p.m.，HBP时平均心率76.7±8.2b.p.m.(P0.)。HBP术后中位随访时间3.0年(IQR:2.0-4.4)。植入的设备有双室起搏器(PMs,N=19)、双室植入式心律转复除颤器(ICDs,N=11)和CRTP(N=26)/CRTD(N=25)。HBP导联连接心房端口71例，左心室端口9例，右心室端口1例(CRT-P)。10例患者有心房导联，其中6例CRT-Ds和4例CRT-Ps。永久性HBP患者人群的基线特征见表1。
HFrEF和HFpEF患者经his束起搏后超声心动图变化和临床结果HFrEF和HFpEF患者基线或随访时的超声心动图数据见表2和图1。HFrEF组LVEF基线为32.5±5.8%。与基线LVEF相比，1年随访时LVEF绝对值增加17.1±12.7%(N=34/37)，3年随访时LVEF绝对值增加19.8±14.8%(N=14/18),3年随访时LVEF绝对值增加23.3±12.9%(5,IQR:4.3-6.5年随访，N=11/13)。HFpEF组基线LVEF为57.1±10.4%。与基线LVEF相比，1年随访时LVEF绝对值增加5.7±9.4%(N=35/40)，3年随访时LVEF绝对值增加6.6±10.3%(N=21/21)，3年随访时LVEF绝对值增加7.7±12.1%(5.3,IQR:4.9-5.9年随访，N=15/17)。与LVEF的变化相似，在随访期间，两组的LVESV也持续下降。HFrEF和HFpEF患者的NYHA等级、CTR、利尿剂、地高辛等HF药物使用均有显著改善(均P0.05)。
心衰住院和全因死亡的危险因素中位随访3.0年(IQR:2.0-4.4)，共有14例死亡，7例出现心衰住院。图2显示了不同亚组HFH或全因死亡率的Kaplan-Meier生存曲线。与HFpEF组相比，HFrEF组患者发生心衰住院或全因死亡的风险更高(logrankP=0.)。PASP升高(log-rankP=0.)和Scr升高(log-rankP=0.)的患者发生HFH或全因死亡的风险显著升高。在性别、年龄(≥70岁)和使用地高辛方面没有显著差异(P0.05)。在对HFH或全因死亡率的复合结果进行Cox多因素回归分析时，HFrEF组和HFpEF组之间有显著差异(校正后HR为2.78;95%可信区间1.04--7.12;P=0.)。(表3)。
希氏束起搏电参数随访期间起搏阈值稳定(图3)。在年开始尝试将His束导联移动到His束的心室一侧，为AVN消融留出足够的空间，以降低消融后增加起搏阈值的风险，并在有难度的的AVN消融中使用可调弯鞘。年1月前(第一阶段，年1月前:1.13±0.77V/0.5ms,N=59)与年1月后(第二阶段，年1月后:0.69±0.37V/0.5ms,N=22)相比患者AVN消融后的急性阈值更高(P=0.)。此外，阶段一永久HBP成功率为81.9%(N=72)，阶段二%(N=22)(P=0.)。R波振幅和阻抗感变化无统计学意义，HBP百分比保持稳定。
结论希氏束起搏联合AVN消融治疗房颤和非药源性心力衰竭疗效显著。基线时高PASP、高Scr或低LVEF是全因死亡率或HFH复合终点的独立预测因子。
之江心学评述：房颤与心衰是相互关联相互影响的病理生理过程。对于房颤心室率无法有效控制的患者，往往心力衰竭也难以纠正。房室结消融结合起搏治疗并非一个崭新的概念。但当时受限与右心室起搏的局限性，临床远期可能增加患者心衰的风险。近年来随诊CRT技术和希浦氏区域起搏技术的革新和进展，使临床医生可以在消融房室结后为患者提供更加生理的起搏模式，因而成为房颤伴心衰患者的一项新选择。
该研究探讨了AVN消融+HBP对心衰伴房颤患者的远期效果。对于该疗效带来的获益，既往一些研究也有类似结论。本中心也常规开展AVN消融+BiVP治疗心衰伴房颤，总体上来看，有效的心率控制和生理性起搏对于此类心衰患者带来的获益还是较为明确的。
但值得注意的是，在该研究中包含了一部分HFpEF心衰的患者，且此类患者经治疗获益明显。而在实际工作中，对HFpEF心衰伴房颤的患者，临床可能更加倾向于进行节律控制，如房颤消融等等策略，而不太会考虑更为激进的AVN消融+HBP策略。该研究的发现可以为此类患者的心律管理提供一个新的思路。例如对于多次房颤消融无法有效节律控制，同时符合HFpEF心衰标准的那些患者，一劳永逸的接受AVN消融+HBP策略以更好的控制心室率，或许能够带来较大的获益。
当然，希浦氏系统起搏技术仍属一项新兴技术。目前此类小样本量观察性研究更多的是为我们提供思路和启发，受限于随访时间和样本量等因素，其临床效果仍需进一步的观察和验证。
参考文献
LanS,MengxingC,ShengjieW，etal.Long-termperformanceandriskfactorsanalysisafterpermanentHis-bundlepacingandatrioventricularnodeablationinpatientswithatrialfibrillationandheartfailure.[J]EuroPace()Dec.ii19-ii26.
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
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指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
策划：金钦阳
作者：陈小敏、王欢
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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