叶锋，医院心电图主管技师，心电图室主任，84年参加工作，84~9O年在药房工作，90年至今心电图室工作。
ASD心电实例之钩形R波解读
l钩形R波---crochetageonrwave----20世纪50年代，学者发现继发孔型房间隔缺损asd患者的心电图中下壁肢体导联的r波升支或顶峰常存在明显切迹，是R波形如钩状--伴或不伴右束支阻滞，此后的文献形象地将其称为：“钩形R波”同时可见于室间隔缺损vsd患者心电图具有共同特点。
l心电特点：
1.下壁ii、iii、avf导联出现、可单个导联出现或2-3个导联同时出现；部分钩形R波存在胸导联较为明显--见图谱例二、例三、例四
2.出现切迹部位：QRS波起始部后80ms内，即R波的升支或顶峰出现切迹--呈钩状形
3.钩形R波并不是IRBBB的一部分、可单独出现也可与之共存
4.切迹消失---常在ASD术后的早期---35.1%
5.其他:电轴右偏、右室、右房肥大、一度AⅤB、房性心律失常等
6.Ⅴ1导联出现IRBBB的QRS时限可达到0.12s
l机制:心脏压力、容量负荷、解剖位置改变有关，当术后上述改变消失---钩形R波在术后早期常消失、其机制暂不明确。
l临床意义：钩形R波---73.1%--ASD特异性较高，左向右流量较大，该发生增加。在2-3个下壁导联均出现或与不完全右束支阻滞同时存在时，起诊断的敏感性和特异性较高；上述特征对早期发现临床表现的不典型的继发孔型房间隔却选患者有一定的临床意义，但仍需心超明确，但部分患者见于室间隔缺损vsd。
l例一ASD患者孕检心电本图来源叶锋老师于玉中卫特检科
本例孕检心电图示窦性心律P-R间期0.16sQRS波群时间0.11s,V1呈rsR,型，s波粗钝，为不完全性右束支传导阻滞，此外，该心电图较具特征性的改变在下壁导联R波顶峰存在明显切迹,形如钩状，故被称之为钩形R波；Joseph曾报道.继发孔型房间隔缺损发生率超过73.1%.左向右分流较大，其发生率增加。并且在2-3个下壁导联出现“钩形R波”或与不完全性右束支传导阻滞同时存在时，其诊断的灵敏度和特异度较高97.2%。
继发孔型房间隔缺损的心电特点:
(1)主要见于下壁导联，往往2~3个导联同时存在
(2)切迹常在QRS波群起始后80ms内.即R波升支或顶峰部位出现切迹，使R波呈现钩形，
(3)“钩形R波”不是完全性或不完全性右束支阻滞的一部分，可以单独存在，也可以并存(4)切迹(钩形)常于房间隔修补手术后早期(10-15天）消失，约占35.1%，一般先于不完全性右束支传导阻滞图形的消失，另外还可以出现电轴右偏，右心肥大，一度房室阻滞，房性心律失常等。钩形R波发生与消失机制不明确，可能与先心病患者心脏压力，容量负荷过度，及解剖位置的相对改变有关，而在缺损修补后可以消失
本例心电诊断
1.窦性心律
2.不完全性右束支传导阻滞
3.下壁导联钩形R波提示继发孔型房间隔缺损可能(后经超声心动图证实继孔型ASD心尖四控切面缺损19mm，剑突下四整切面缺损28mm)。
鉴别：
需与预激、fQRS相鉴别心超可辨认。
附：例二、例三仅作参考
例二钩形R波心电：Af、钩形R波--胸导联Ⅴ、下壁ii、avf明显的钩形R波
例三ASD--钩形R波心电胸导联Ⅴ、下壁ii、avf明显的钩形R波
例四来源叶锋老师患者男性，27岁，健康体检
整整理者:李士超
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