现已知完全性左束支阻滞（CLBBB）是一种严重的心电图改变，常伴有一定程度的器质性心脏病，而急性心肌梗死（AMI）是一种严重心脏病，二者同时存在常严重威胁患者生命，及时诊断、及时治疗至关重要。
遗憾的是，CLBBB图形往往容易掩盖急性心肌梗死的特征性心电图改变，造成漏诊或误诊，临床救治延误。医院郭继鸿教授在10月24日举办的“长城心脏病学大会暨亚洲心脏学会大会”上，对这一心电图以及临床领域的热点难点话题作答，给出CLBBB+AMI的心电图诊断方法的敏感性、特异性均高达约94%~~~
CLBBB掩盖急性心梗的机制
左束支阻滞打乱了心室除极顺序
·右室游离壁激动时间提前：约位于QRS波起始后26ms·跨室间隔的传导从右向左出现缓慢（左侧延后约40ms）·左室除极时间推后：最晚激动时间平均为ms（位于QRS波终点前20ms）CLBBB掩盖急性心肌梗死诊断的原因在于：CLBBB时，左室除极时间位于最后，而此时QRS波时限≥ms，使左室某部位发生心肌梗死时，梗死部位产生的除极丢失的心电图改变也位于QRS波的后半部分，而不能出现在前40ms，最终无法形成Q波。
结论
CLBBB能够掩盖AMI的心电图诊断，实际上只是掩盖了病理性Q波。为了经心电图及时诊断AMI，必须寻找出与病理性Q波的等位性心电图表现。这种情况下，只能依靠S波或QS波的深而宽的切迹，或原发性复极ST段改变，也就先后涌现出了几大改变或标准。CLBBB除极异常诊断急性心肌梗死
NO.1Cabrera征
年，由Cabrera提出而得名，也称“S波切迹”。心电图特征为，V3~V5导联S波或QS波降支或升支宽而深的切迹，至少两个导联存在且时限≥50ms。临床意义：识别Cabrera征，有助于对CLBBB患者心肌梗死的诊断，是诊断伴左束支阻滞伴前间隔心肌梗死的十分可靠的指标，敏感性、特异性均为91%。男性，45岁，CLBBB伴ST段偏移（A）；次日心电图（B）：V2~V4导联出现Cabrera征（箭头所示）。经冠脉造影证实，患者左前降支闭塞，心尖部心室肌无运动，LVEF40%。
年，S波切迹推广用于右室起搏合并急性心梗诊断（敏感性45%，特异性92%，准确率90%）：
·V3~V5导联S波切迹·Ⅰ、aVR、V1导联R波切迹·Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波切迹·Ⅰ、aVR、V6导联R波异常
患者发生三度房室阻滞、右室起搏，心电图多导联可见S波切迹（箭头所示），冠脉造影证实左前降支闭塞。识别Cabrera征，是诊断伴有LBBB的急性前间隔心肌梗死的十分可靠的指标，面感性、特异性均为91%。NO.2Chapman征
随后，Chapman提出，在CLBBB时，以同样机制，即病理性Q波的等位性改变，12导联心电图以R波为主的导联可以出现R波的明显顿挫，诊断CLBBB患者发生率急性侧壁心肌梗死。该现象被称为“Chapman征”。
CLBBB+AMI患者心电图，Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波出现顿挫（箭头所示），符合Chapman征。结论
CLBBB+AMI时，应用心电图病理性Q波的等位性改变，除极波QRS的S波或R波的深而宽的顿挫，经心电图可以诊断急性心肌梗死，且具有梗死部位定位价值。CLBBB复极异常诊断心肌梗死
NO.1Sgarbossa标准
年，GUSTO研究主要作者之一的ElenaSgarbossa医生提出了LBBB合并AMI的三条心电图标准，3分为积分法阳性：
·任一导联，ST段存在同向向上偏移0.1mV（5分）
·V1~V4导联，ST段存在同向向下偏移0.1mV（3分）
·任一导联，ST段存在反向偏移0.5mV（2分）临床上争议最多的是第三条标准，让人质疑它的敏感性，大大影响了前两项标准的使用。而前两项（总分≥3分）诊断的特异性高达90%，阳性预测值为88%。再者，该标准发表之时，诊断CLBBB合并AMI的根据是心肌酶（CK-MB）升高，没有冠脉造影结果，且ST段抬高型与非ST段抬高型心肌梗死混杂在一起。因此，依据Sgarbossa心电图标准判断CLBBB合并急性冠脉闭塞的敏感性极其有限（不足34%）。NO.2Smith标准（改良Sgarbossa标准）
年，SmithSW应用冠脉造影为诊断依据的方法替代了Sgarbossa标准中以心肌酶学为诊断依据的方法，改良了Sgarbossa标准中的第三条标准：
·ST段抬高幅度（反向改变）1/4S波·或ST段压低幅度（反向改变）0.3R波
Smith标准为Sgarbossa标准做了很好的补充，对于CLBBB合并前壁、前间壁AMI有了较好的心电图诊断标准，为今早晨血管再灌注提供了依据。NO.3Marco（巴塞罗那）标准
年7月，《美国心脏学会杂志》（JAHA）发表的一项多中心回顾性队列研究推导并验证了一个新的诊断标准——Marco（巴塞罗那）标准：
·任一导联，QRS波振幅正常，ST段同向偏移≥1mm；·任一导联，QRS波“低电压”（R波或S波≤0.6mV，发生率94%），ST段反向偏移≥1mm
CLBBB患者，犯罪血管为左主干，心电图：Ⅲ、aVR、aVL导联存在R波或S波振幅6mm，ST段反向偏移均≥1mm，符合低反向，巴塞罗那标准阳性。
NO.4典型病例
女性患者，76岁，心电图：CLBBB，QRS波ms。
→V2导联，ST段偏移幅度为0.msV，满足Sgarbossa标准，但积分不足以诊断急性心肌梗死；→V4导联S波振幅为0.mV，不满足Smith修订标准；→V4导联ST偏移≥0.1mV，同向性S波振幅为0.mV（≤0.6mV），满足巴塞罗那标准。临床诊断：CLBBB+AMI结论
除等位性心室除极波异常表现外，还可用等位性复极波ST段异常偏移诊断CLBBB时的急性心肌梗死梗，而且年新推出的Marco（巴塞罗那）标准简单易用，诊断AMI的敏感性达95%，特异性维持持在89%。
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