李进,郑程,林佳选,等.心室流出道及邻近结构室性心律失常优先与多通道传导再认识[J].中华心律失常学杂志,,23(1):43-51.DOI:10./cma.j.issn.-..01.
特发性室性心律失常（VA）包括室性早搏（PVC）和室性心动过速（VT），是最常见的VA[1]。近年来通过导管射频消融治疗PVC/VT逐年增加[2-5]。右心室流出道（RVOT）VA经RVOT多个传导通路或多突破口现象并非少见，术中往往需要多位点消融方可成功。近年来有作者报道左心室流出道（LVOT）起源的VA经RVOT优先传导的心电图及电生理特征[6-7]。我们也作了相关的研究[8]。近期我们对左、右心室流出道（VOT）间多通道传导作了一些研究[9]，然而，进一步的研究发现，VOT及邻近结构间的优先与多通道传导现象，除上述报道的LVOT起源经RVOT优先传导及VOT间多通道传导外，尚存在其他传导方式，现报道如下。
资料和方法1．研究对象纳入年8月至年12月在温州医院进行射频消融治疗特发性PVC/VT例，其中男例，年龄（48.75±17.20）岁，年龄范围5~86岁。其中例起源于VOT及邻近结构[包括RVOT、LVOT、肺动脉窦、二尖瓣主动脉瓣连接区（AMC）及心大静脉远端（DGCV）移行区]，仅44例（3.27%）符合VOT及邻近结构间优先或多通道传导现象的心电图及电生理特征者入选本研究（本研究符合年修订的《赫尔辛基宣言》的要求，所有患者均签署了书面知情同意书）。男20例，年龄（49.03±13.60）岁，年龄范围28~72岁。病程（25.9±18.4）个月，病程范围6~48个月。所有患者均有不同程度的心悸、胸闷等症状，曾服2~3种抗心律失常药物治疗,均无效，明显影响生活质量。常规行血生化、X线胸片、超声心动图（UCG）及必要时冠状动脉造影和心脏磁共振等检查未发现器质性心脏病，体表心电图检查未见胸前导联T波倒置及epsilon波等。
所有入选者均符合射频消融治疗快速心律失常指南[10]。同时排除以下情况：①严重心肺及肝、肾功能不良或存在凝血功能障碍者；②病毒性心肌炎或心肌梗死或脑卒中病程小于半年者；③伴有恶性肿瘤，预期寿命1年者；④高龄（≥85岁）者。术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期，签署知情同意书后接受心脏电生理检查及射频消融术。同时符合下列VOT，VA优先或多通道传导的心电图及电生理特征之一：①初始心电图表现为VOT（RVOT或LVOT及AMC）及其邻近结构[如左心室前壁（LVAW）]突破的VA特征，在这些部位标测与消融后初始VA消失，但随后出现另1种形态、联律间期较第1种略延长的VA或消融时VA未消失，但出现（或未出现）另1种形态的VA，并最终经对侧VOT或半月瓣上或AMC或DGCV消融成功，此现象为VOT及邻近结构起源VA的优先传导；②初始心电图表现为RVOT或LVOT突破或多种VOT突破VA形态共存，最终经LVOT或肺动脉瓣上单点消融成功终止多种形态VA，此现象为VOT间多通道传导现象；③初始心电图表现为1种RVOT突破形态，经RVOT消融后变为经RVOT突破的多种形态，最终经肺动脉窦或肺动脉干单点消融成功，此现象为优先与多通道传导共存；④初始心电图表现为1种RVOT突破形态，经RVOT消融后变为另1种经LVOT突破形态，最终经肺动脉窦消融成功，此现象为肺动脉窦起源VA经RVOT优先传导及LVOT多通道传导共存；⑤初始心电图表现为LVOT突破形态，经LVOT标测无理想靶点，最终经肺动脉窦标测到理想靶点并单点消融成功，此现象为肺动脉窦起源经LVOT优先传导。有效靶点的确认均经肺动脉窦、主动脉窦、心大静脉等造影和/或三维标测证实。
2.心电图分析术前记录12导联同步心电图，分析PVC时QRS时限特征以初步判断其来源。44例中，其初始VA的心电图呈1种形态37例（87.09%），2种形态交替出现4例（9.09%），3种以上形态3例（6.82%）；其QRS波呈完全性左束支传导阻滞（CLBBB）形态伴心电轴下偏39例（88.64%），V1~V2导联呈rS或rs型；呈完全性右束支传导阻滞（CRBBB）形态2例（4.55%），V1导联呈R型；上述2种形态交替出现3例（6.18%）；在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5、V6导联呈R型43例（97.73%），仅1例（2.27%）在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型，V5、V6导联呈rs型。24h动态心电图检查，其PVC总数（±）（~）次/24h。
3.心内电生理检查及射频消融治疗采用Ouyang等[11]报道的PVC的V1导联R波时限指数，同时结合Yoshida等[12]提出的胸前导联移行指数的方法，初步判断PVC为RVOT、LVOT及其邻近结构起源，常规穿刺右侧股静脉或股动脉置入8F或7F动脉鞘，直接经鞘管送入单根4极消融导管至RVOT或LVOT行电生理检查、标测和消融，必要时置入10极冠状窦导管至冠状窦。以激动顺序标测为主辅以起搏标测对自发或异丙肾上腺素或电刺激诱发的VA进行标测与消融。起搏时12导联心电图与自发PVC的QRS波形至少10个导联相同，或激动顺序标测的V波较PVC的QRS波提早≥25ms为试消融靶点，经标测定位后尽可能在PVC频发时放电。选择温控或冷盐水灌注消融导管，预设温度55℃（后者43℃），预置能量50~60W（后者30~35W），阻抗80~Ω；试消融温度达50℃（后者37℃）后放电10s内PVC消失，或放电中出现与自发PVC形态相同的频发PVC或短阵VT并很快消失为有效靶点。有效靶点继续放电60~s。消融后观察30min，以消融前诱发VA的方法不再诱发为消融终点。如试消融温度达标10s后VA未消失则重新标测靶点。若消融后VA未消失，但QRS波发生明显的变化，应考虑VA的突破口或传导通路发生变化。此时，可以在同侧继续寻找更好的靶点，或至同侧高位（包括肺动脉窦上）或对侧寻找靶点。如试消融靶点在主动脉窦，消融前均应进行冠状动脉造影，以明确试消融靶点与冠状动脉的毗邻关系，如二者相距0.5cm，不宜进行放电。
4.随访方法①消融术后常规心电监测48h，并于1个月后行动态心电图（DCG）检查；②停用所有抗心律失常药物，于术后3个月及半年复查UCG及DCG各1次，判断远期效果；③以后通过门诊随访，如有特殊病情变化，及时到我科复诊；④每例患者建立档案随访至今。
5.成功标准即刻成功标准：消融后PVC消失或VT不再诱发，或术后密切观察30min，PVC总数10个（其形态与术前PVC完全相似）为成功标准；远期成功标准：术后3个月行24hDCG监测，PVC消失或总数较前减少75%以上，VT未再发，不适症状明显改善[13]。
6.统计学处理计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验行正态性检验，符合正态分布的计量资料以Mean±SD表示。初始靶点与最后消融成功靶点各参数的比较采用自身对照t检验，计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率分析。采用统计软件SPSS17.0进行统计学分析。
结果1.初始心电图特征、演变过程与消融结果根据心电图特征及其演变与消融结果，将44例VOT及其邻近结构优先或多通道传导的心电图特征及其演变分为以下几种：①32例（72.73%）初始心电图表现为经RVOT突破的PVC特征，其中24例在RVOT消融后PVC消失，2例在RVOT消融后PVC未消失，上述26例（59.09%）在静脉滴注异丙肾上腺素或消融后出现另1种或多种形态的PVC（表现为V1~V2导联R波振幅指数由0.3变为0.3，R波时限指数由0.5变为0.5，符合LVOTPVC的心电图特征[14]），最终经LVOT及心大静脉远端延伸支[14]心大静脉远端延伸支（EDGCV）消融成功各21例（47.73%）及1例（2.27%，图1），经肺动脉窦上消融成功4例（9.09%）；6例（13.64%）在RVOT消融后PVC消失，但静脉滴注异丙肾上腺素后出现另1种或多种RVOT突破形态（图2），最终经肺动脉瓣上单点消融成功；②5例（11.36%）初始心电图表现为LVOT与RVOT突破形态共存（其中4例经LVOT突破数量≥经RVOT突破数量，均经LVOT单点消融成功；1例经RVOT突破数量明显经LVOT突破数量，经肺动脉左窦单点消融成功；③2例（4.55%）初始心电图表现为左冠窦（LCC）突破形态，经LVOT标测无理想靶点，最终经肺动脉窦单点消融成功；④2例（4.55%）初始心电图表现为LCC、L-RCC右冠窦及RCC突破的多种形态，分别经LCC及L-RCC单点消融成功；⑤初始心电图表现为AMC突破形态，经AMC消融后变为经LCC突破形态，最终经LCC消融成功2例（4.45%）；⑥初始心电图表现为LVAW突破形态，经其消融后变为经AMC突破形态，最终经AMC消融成功1例（2.27%）。44例VOT优先与多通道传导的初始心电图表现、消融过程中的心电图演变与类型（图3）。
2.标测结果根据上述心电图特征及其演变与消融结果，我们将44例VOT优先与多通道患者分为以下几组：①优先传导组32例，男15例，年龄（49.89±12.62）岁，年龄范围31~72岁；②多通道传导组7例，男3例，年龄（44.52±10.21）岁，年龄范围33~64岁；③优先与多通道传导共存组5例，男2例，年龄（49.83±13.32）岁，年龄范围28~69岁。各组标测结果的比较（表1）。RVOT突破口与主动脉窦与肺动脉瓣上起搏的SR间期比较（图4）。
表1及图2提示，优先传导突破口激动标测的最早心室激动点时间明显小于起源点（P0.01）；其SR间期亦明显短于起源点的SR间期（P0.01）。
3.优先或多通道传导的方式从起源点与突破口之间的传导关系来看，①起源于ASC共30例（67.18%）显然是最常见的，其中起源于ASC经RVOT优先或多通道传导共26例（59.09%，1例为EDGCV起源经RVOT优先传导），ASC内多通道及起源于ASC经AMC优先传导各2例（各4.45%）；②其次为起源于肺动脉瓣上经RVOT或LVOT优先或多通道传导共13例（29.55%），其中经RVOT优先或多通道传导6例（13.64%），经LVOT优先或多通道传导7例（15.91%）；③起源于AMC经LVAW优先传导罕见，本组仅1例（2.27%）。
4.典型病例上述44例中有2例标测和消融的过程具有代表性。如例1，男62岁，入院时心电图示RVOTPVC。结果在RVOT前间隔与游离壁之间（图1C）标测到领先自发PVCQRS时限-35ms的心室电位（图1A），此处起搏与自发PVC的QRS时限完全相同（图1B），SR间期31ms，此处试消融约2sPVC消失并巩固消融s。但静脉滴注异丙肾上腺素后出现另一种形态的PVC，其在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1~V6导联的R波高度明显升高，仔细观察其假性"δ"波时限达73ms，考虑其出口可能在DGCV并在EDGCV标测到领先QRS时限达-44ms的多峰碎裂心室电位，单极电图呈QS型伴降支初始切迹（图1D）；其起搏的QRS时限与自发PVC完全相同，SR间期-51ms（图1E），明显长于RVOT起搏的SR间期；经冠状动脉（图1F、图1G）、心脏静脉（图1H、图1I）及双重造影（图3J）提示消融导管在EDGCV，距冠状动脉有一定距离，可安全进行消融；以温控43℃，能量30W，阻抗Ω，冷盐水灌注速度60ml/min，试消融约6sPVC消失，并巩固消融90s，观察0.5h未见PVC。随访3.5年无复发。
第2例患者女，63岁。DCG示PVC次/24h。入院时心电图、QRS波形态在Ⅰ导联呈r型，V1导联呈rS型，V2~V3导联呈RS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4~V6导联均呈R型（伴升支切迹），aVR、aVL导联呈QS型，胸前导联移行区在V3导联，其移行指数为0（图2A）；考虑RVOT起源的PVC。结果在RVOT间隔与游离壁之间（图2D）标测到心室电位领先PVC的QRS时限-30ms，局部单极电图呈QS型（图2B），其起搏的QRS波与自发PVC相似（图2C），SR间期为0。此处以温控55℃，能量50W，阻抗Ω试消融，约10sPVC消失并巩固消融s。但静脉滴注异丙肾上腺素后出现多种形态的频发PVC（图2E，图2F，图2G，图2H，图2I，图2J，图2K）。随后在RVOT及肺动脉窦均未找到理想靶点。最终在高位主肺动脉干前壁间隔与游离壁之间（距肺动脉前窦垂直距离约2cm，图2N）标测到肺动脉电位（窦性心律时在后，PVC时翻转，图2L）领先QRS时限32ms，局部单极电图呈QS型，此处起搏的QRS时限与其中1种异丙肾上腺素诱发的PVC相似（图2M），SR间期达65ms，此处试放电约9s所有PVC均消失，巩固消融90s并观察30min未见PVC。术后随访1年无复发。
讨论PVC是临床最常见的VA，射频消融治疗安全有效。有关左心室间隔部、LVOT、DGCV移行区、三尖瓣环、右心室间隔部、邻近二尖瓣环心内膜与心外膜及左心室顶部VA的心电图特征及消融治疗我们已经作了相关的研究与报道[10,13-19]。近年来，一些学者对VOT间优先传导通路进行了一些研究。Storey等[20]最早报道1例主动脉窦（ASC）起源的VT经RVOT优先传导。此后Yamada等[7]报道了15例ASC起源（12例LCC，3例L-RCC）的VA经RVOT优先传导的心电图及电生理特征。而本研究发现，VOT及邻近结构间除存在上述传导方式外，尚可表现为：①肺动脉瓣上起源VA经RVOT或ASC优先或多通道传导，这些患者的初始心电图特征表现为经RVOT或LVOT突破形态，前者经RVOT消融后其形态变为经LVOT突破或多种经RVOT突破形态，经LVOT标测无理想靶点，最终均经肺动脉瓣上单点消融成功；②ASC内多通道传导，此类患者的初始心电图特征表现为经ASC内突破的多种形态VA，ASC可标测到多个突破口，每个突破口起搏与其中1种VA形态一致，最终应寻找最早激动点单点消融可同时终止多种形态VA；③LCC起源经AMC优先传导，其初始心电图表现为经AMC突破特征，经AMC消融后变为经LCC突破形态；最终经LCC（其领先度较AMC大）消融成功；④AMC起源经LVAW优先传导，其初始心电图表现为经LVAW突破特征，经LVAW消融后变为经AMC突破形态；最终经AMC（其领先度较LVAW大）消融成功。
本研究在例VOT及邻近结构VA中，仅44例（3.27%）符合优先与多通道传导的心电图及电生理特征，提示这种现象少见。此现象大致可归纳为以下3种类型：①优先传导现象：本研究32例（72.73%）符合优先传导的心电图及电生理特征，其初始心电图绝大多数表现为经RVOT优先传导（27例，61.36%），仅有少数（5例，11.36%）表现为经ASC（2例）及AMC（2例）和LVAW（1例）优先传导；优先传导通路的突破口经消融被阻断或受到干扰后，才会表现为经起源点突破或优先传导通路与起源点同时突破产生的不同程度的室性融合波，并最终经起源点消融成功。②多通道传导现象：本研究仅7例（15.91%）符合多通道传导的心电图及电生理特征。其初始心电图即表现为LVOT及RVOT交替突破或多种LVOT突破形态，在上述部位最早点单点消融即可终止多种形态VA。③优先与多通道传导共存：本组共5例（11.36%）。此类患者与优先传导类似，其优先传导突破口常在RVOT，但与优先传导不同的是，其起源点常在肺动脉窦上而不是ASC，只有在RVOT优先传导通路突破口被阻断后，才能显现第二条或多条传导通路突破的心电图特征，经肺动脉瓣上消融成功。本研究在起源点起搏的SR间期均较优先传导突破口起搏的长，与Yamada等[7]报道的相似。
VOT及邻近结构间优先或多通道传导方式可归纳为以下几点：①ASC与RVOT之间的优先或多通道传导最常见，占59.09%（26/44），其传导方向为ASC→RVOT；②其次为肺动脉瓣上起源的VA向RVOT及ASC传导，占29.55%（13/44）；③ASC内存在多通道传导较少见（2/44，4.55%），其传导方向由高位→低位，即由LCC高位→LCC中位低→RCC；④LCC与AMC之间的优先传导少见（2/44，4.55%），其传导顺序由LCC→AMC；⑤AMC与LVAW间的优先传导罕见（1/44，2.27%），其传导顺序由AMC→LVAW。上述传导方式主要表现为：①由左至右是优势；②自上向下的传导，未见反向传导现象。
由于VOT及邻近结构间优先或多通道传导现象存在上述特征，使得此类患者在标测与消融过程中变得更为复杂和不可预测性，因此，其消融策略也应作相应的调整。我们认为①对初始心电图表现为RVOT形态，经RVOT消融后变为经LVOT突破形态者，因有15.28%（4/26）患者可以在肺动脉瓣上消融成功且不需要穿刺动脉，故应先至肺动脉瓣上进行标测与试消融；如无效，再至LVOT进行标测与试消融；若仍然无效，最后至DGCV进行标测与试消融；②对初始心电图表现为经RVOT与LVOT突破交替形态，应观察更多的是哪一种，若经LVOT突破≥经RVOT突破，优先经LVOT标测与消融，反之则优先经RVOT标测与消融；③对初始心电图表现为经LVOT突破形态者（单形或多形），应优先至LVOT进行标测，如无理想靶点，应及时至肺动脉窦进行标测与消融。
认识VOT及邻近结构间优先或多通道传导的心电图及电生理特征，对术中制定合理的消融策略，提高此类患者消融术的成功率、缩短手术时间及X线曝光时间将有所裨益。本研究的局限性是观察的例数较少，可能存在抽样偏倚。
中英文摘要、参考文献略
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