近日，由国家心血管病中心、中医院承办的第三届亚洲心律失常峰会（ACAS）暨第九届全国心脏导管消融高阶研讨会（CCAS）在北京圆满落幕。其中，并发症专场为历届CCAS大会的一大特色，吸引国内外同道慕名而来。在7月21日的并发症专场中，南京医院李烽医生报道了1例预激综合征旁道消融术后并发三度房室传导阻滞病例。医心特邀龙明智教授和李烽医生为您呈现病例详情和总结思考，内容如下。
病例介绍患者女性，农民，64岁，因“阵发性心悸15余年，再发2月”入院。患者15年前出现阵发性心悸，心率最快达次/min，伴一过性头晕黑曚，医院行室上速射频消融术(既往心电图资料丢失)。2个月前，患者无明显诱因下出现阵发性心悸，时伴头昏黑曚，无晕厥，每次持续数分钟，可自行好转，多次查心电图示：窦性心律、B型预激（见图1）；查体未见异常，血常规、胸部X线及超声心动图均正常。于年12月25日行RFCA，术中行心脏电生理检查，发现旁道具有前向、逆向传导功能；于右室流出道行分级递增刺激时发现当S1S1：ms仍见刺激沿旁道逆传（见图2），且未能诱发出AVRT；术中消融导管标测靶点（见图3）位于三尖瓣环6点钟方位，于靶点处放电3s（功率30W）时即出现三度房室传导阻滞（见图4）；停止放电后，三度房室传导阻滞未恢复，予以地塞米松、异丙肾等药物，观察3天后三度房室传导阻滞未见恢复（见图5），患者频发头昏黑曚等症状，予以永久起搏器DDD植入术。
图1窦性心律+B型预激图（PJ：ms）
图2右心室S1S1：ms短阵刺激图。RVOT=右室流出道
图3成功消融靶点X线影像图(左前斜45°投影)
RVOT=右室流出道，RF=射频消融导管，CS=冠状静脉窦
图4“RFon”示消融开始，消融3s时即刻出现三度房室传导阻滞
图5术后三度房室传导阻滞（箭头示P波位置）
讨论Wolff、Parkinson和White于年首次报道了预激综合征（WPW综合征），年Ohnell进一步证实了房室旁道的存在[1]。预激综合征人群发病率约1-3‰[2]，大多无器质性心脏病，常常通过心电图检查或心动过速发作时被发现，行射频消融术成功率达90％以上，手术创伤性小、安全性高且能达到根治的目的。有研究[3-4]及最新ACC/AHA/HRS关于成人室上速治疗指南指出，对于预激综合征旁路不应期＜ms的患者，当发生心房扑动、心房颤动时，由于旁道不应期短，激动迅速经旁路下传，可致极快的心室率，引起血流动力学障碍，甚至演变为心室颤动，猝死风险极高[2]。
预激综合征合并三度房室传导阻滞是预激的一种特殊现象，推测与房室结废用性萎缩或病变相关，较为少见[5]；同样，其术前诊断也较困难；许多学者指出在电生理检查中，利用心房程序和分级递增刺激，观察体表心电图QRS波形变化；若QRS波形不改变，且心室预激时间固定，同时前传激动达旁路不应期时，心房激动未下传，亦未诱发出顺向性和逆向性房室折返性心动过速，可诊断为预激综合征合并完全性房室传导阻滞。但对于窦性心律下窦房结出现前传功能延缓时，激动便从旁道迅速下传并沿希浦系统逆传，此时如果逆传的激动恰巧与经房室结前传的激动在房室结或希浦传导系统中发生干扰，体表心电图便表现为持续的预激图形；在这种情况下行心房快速刺激时，房室结的前传延缓更加明显，上述干扰会更加明显，体表心电图上能持续观察到QRS波无变化、预激时间固定等现象，故上述诊断方法有待进一步证实；此外，HussamAli等[6]人发现在腺苷测试期间观察P-δ间期，预激程度及房室传导阻滞，可以帮助预激变异的诊断。静脉弹丸样注射腺苷，若P-δ间期没有改变，亦无房室传导阻滞，且预激程度不变，则提示患者心室预激图形为完全预激；PerInsulander等[7]人采用冷冻消融技术“冷冻”房室结来显示被掩盖的旁道，此种原理和HussamAli的观点大同小异，均是通过对房室结的抑制以观察旁道及预激的改变。上述两种方法也只能提示患者是否为完全性预激图，并不能提示患者是否并存三度房室传导阻滞。
对于存在预激波图形的患者，术者在行射频消融术前应充分评估房室结的功能；典型的预激综合征心电图的特征之一是PJ间期正常，0.27s；有研究[8]表明对于预激综合征的患者，PJ间期延长是预激综合征合并房室阻滞（一度或三度房室传导阻滞）或束支阻滞的心电图特点，并被电生理研究所证实；此后Y.?Zhang等[9]推荐对存在预激波的患者消融前应常规测量PJ间期，此法可以起到初步筛查预激伴三度房室传导阻滞作用；此外术前只要发现患者心电图既捕捉到预激图（窦性心律下），又捕捉到室上性窄QRS波图（不管是窦性心律情况还是心动过速情况），此时可以肯定房室结前传功能良好；反之，则房室结功能有待进一步检查，即行旁道消融前要时刻警惕出现三度房室传导阻滞的可能，并向患者及家属做好行永久起搏器的沟通。
本例患者多次心电图没有捕捉到心动过速，但均提示为预激图，此外心电图上测量PJ间期均超过0.27s，提示患者房室结功能不良可能；术中消融导管于靶点处放电3s时旁路前传阻断，即刻出现三度房室传导阻滞，进一步确定患者为预激综合征伴三度房室传导阻滞。本病例不足在于术前没有充分评估房室结功能，术中电极导管放置不足，消融旁道的目的性太强；综上，预激综合征合并三度房室传导阻滞发病率低且术前诊断较为困难，希望通过本例报道，引以为戒，并对今后临床工作带来启示和指导。
专家简介
龙明智，主任医师、教授、留德医学博士、研究生导师。现任南京医院心血管内科主任及大内科主任。担任中国高血压联盟全国理事、中国医师协会高血压专业委员会全国委员、中国高血压联盟江苏中心常务理事兼副秘书长、江苏省高血压学组副组长、江苏省中西医结合学会心血管专业委员会常务副主任委员、中华医学会江苏省心血管学会委员、南京中西医结合学会副理事长，南京市政协常委,江苏省卫生系统高评专家，国际心脏研究会会员等。～年赴德国慕尼黑理工大学、德国国家心脏中心留学，从事介入心脏病学及分子心脏病学研究。曾获南京医科大学“优秀骨干教师”、“先进科技工作者”称号，３次荣获江苏省“高层次人才培养工程”学术、技术带头人，江苏省“六大人才高峰”，并荣获全国中西医结合“科技专家”称号。能独立解决临床上常见病、多发病及心血管方面疑难病症，掌握二尖瓣球囊扩张成形术（PBMV）、射频消融术、冠状动脉造影/支架植入术、心脏电生理检查、安装心脏起搏器及先心病介入、血流动力学监测等。承担过国家自然科学基金、江苏省科委、教委、卫生厅、南京医科大学等10余项科研项目研究。先后获省级科技进步奖3项，南京医科大学优秀学术讲座奖1项。至今在省级以上刊物发表学术论文80余篇，专著4部。
更多阅读
参考文献（向下滑动可治疗白癜风权威的医院北京最好治疗白癜风
联系电话：