原创：时间的泪新青年麻醉论坛今天
麻醉前访视及术前准备注意事项
一、一般情况
1、年龄：
（1）≥65岁：建议行心脏彩超，如有异常，请心内科会诊；
（2）≤12岁：是否患先天性疾病；近一个月内是否患上感等疾病；
2、体重/体重指数（BMI）：BMI≥28
（1）是否为病理性肥胖，必要时请内分泌科会诊；
（2）是否并存睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），必要时请五官科会诊；
（3）困难气道评估：甲颌距离、张口度、改良Mallampati分级。
3、禁食、水时间
食物种类
最短禁食时间（h）
清饮料
2
母乳
4
婴儿配方奶粉
6
牛奶等液体乳制品
6
淀粉类固体食物
6
油炸、脂肪及肉类食物
可能需要更长时间，一般应≥8
注：
①上述推荐建议适用于接受择期手术的健康患者（包括婴幼儿、儿童），不适用于孕妇，急诊手术患者视病情、并存疾病、禁食水情况等综合判断；
②清饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶等，但不包括含酒精类饮品；
③牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当。
二、并存疾病
1、高血压病：
（1）基线血压控制在/mmHg以下，若血压持续偏高，考虑暂缓手术并请心内科会诊；
（2）虽尚存争议，但还是更推荐术前停用ACEI和ARB类药物24h，改用CCB类药物；
β受体阻滞剂：①术前长期口服者继续服用；②有3种以上修订后心脏危险指数者以及心肌缺血的中、高危患者，术前开始应用是合理的；③不应在手术当天开始应用。
依据校正的心脏风险指数制定的临床危险因素
缺血性心脏病（心绞痛和/或陈旧性心肌梗死）
心力衰竭
卒中和一过性脑缺血发作（TIA）
肾功能不全（肌酐＞umol/L和2mg/dL或肌酐清除率＜60ml/min/1.73m2）
需胰岛素治疗的糖尿病
（1）对于利尿剂，是继续使用还是停用2-3天尚存争议，但无论怎样都强烈建议监测电解质；
（2）交感神经抑制剂，如可乐定，为避免突然停药诱发血压严重反跳，建议术前不必停药；
（3）术前停用利血平（如利血平片、复方降压片、降压0号）1周以上。
2、心脏疾病
1）冠心病
（1）明确是否并存冠心病：病史、用药史、症状体征、心电图、心脏彩超、CTA、冠脉造影检查、支架植入等，必要时请心内科会诊；（2）有明显症状者，暂缓手术，请心内科会诊；
（3）心梗≤3月，延期手术（限期手术应＞4周）；
（4）对于疑似冠心病患者，按冠心病处理。
2）心功能不全
（1）请心内科会诊；
（2）明确患者活动当量（METs），是否存在心功能不全、级别（NYHA分级）和类型（EF值降低/中间值/保留）；
（3）心脏彩超、BNP（NT-proBNP）；
（4）对新诊断为心衰的患者，建议中、高危非心脏手术推迟至心衰治疗后3月；
3）瓣膜疾病
（1）心脏彩超，心内科会诊；
（2）有症状的严重瓣膜疾病者，建议治疗瓣膜疾病后再行非心脏手术。
4）心律失常
——病史，动态心电图，心脏彩超，必要时请心内科会诊。
（1）室性心律失常
①建议术前继续口服抗心律失常药物；
②单形性室性心动过速（VT）、循环稳定且无症状者可考虑手术；
③多形性VT、有症状且存在循环不稳定者，延期手术，并请心内科会诊。
（2）室上性心律失常和房颤
①继续口服抗心律失常药物；
②房颤患者行心脏彩超检查明确是否存在附壁血栓；
③有症状房颤者，静息心率控制在80bpm以下；
④有症状房颤且左室EF值保留者，心率控制可适当放宽（平静心率bpm）。
（3）传导阻滞、缓慢性心律失常
①动态心电图，电生理检查；
②Ⅱ度及以上房室传导阻滞伴或不伴（多）束支传导综合征，心内科会诊，必要时放置临时起搏器;
③心内科会诊，确定是否为病窦综合征，必要时放置临时起搏器。
（4）心肌病
①心脏彩超检查；
②心内科会诊，必要时延期手术。
3、呼吸系统
（1）COPD
①戒烟（越早越好），加强营养支持，康复训练；
②氧疗，维持静息PaO2≥60mmHg或SpO2＞90%；
③影像检查（DR、CT），肺功能检查，血气分析，确定METs，GOLD分级，ABCD分组（详细内容可参考《慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术及围术期管理专家共识（）》）；
④术前持续使用支气管扩张剂的慢阻肺患者推荐维持吸入至手术当日；
⑤有明确咳嗽、咳痰者推荐使用祛痰药；
⑥COPD急性加重者，加用抗生素；推荐术前一周使用“糖皮质激素+支气管扩张剂”（首选吸入）；
⑦请呼吸科会诊，必要时延期手术。
（2）哮喘
①戒烟（越早越好）；
②明确哮喘类型、分期、分级、可能诱因、发作后有效治疗药物、最后一次发作情况，若处于急性发作期，则延期手术，必要时请呼吸科会诊；
③肺功能检查，血气分析；
④持续用药的患者持续用药至手术当日，术前给予糖皮质激素和沙丁胺醇（吸入）；
（3）呼吸系统感染（上感、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎、肺炎等）
①戒烟，抗感染治疗；
②建议择期手术推迟至完全治愈1-2周后；
（4）肺心病、其他肺疾病
①影像学检查，心脏彩超，肺功能检查，血气分析；
②请呼吸科会诊，必要时延期手术。
4、脑功能及神经系统
（1）有短暂脑缺血发作（TIA）或脑卒中、脑梗塞病史者，建议行颈动脉彩超、脑部CT、MRI检查，请神经内科会诊，必要时行脑血管CT或造影、支架植入；
（2）近期（3个月）脑卒中或脑梗塞患者，不建议行择期手术；
（3）不建议术前常规使用苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物，尤其是老年患者，特别是术前即存在认知功能障碍（如轻度认知功能障碍（MIC）、阿尔茨海默症等）者。
（4）帕金森、癫痫
①明确患者用药情况（药物种类、剂型、剂量、服药时间），避免突然停药，尽量保证按平时的服药计划服药，必要时请神经内科会诊；②帕金森患者避免使用可促发帕金森病症状的药物（如甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和抗毒蕈碱药物）；避免使用琥珀酰胆碱；对正在接受司来吉兰治疗的患者，禁止使用哌替啶；明确其他与病情及患者所服药物相关的禁忌药物，必要时请药师会诊；
③尽量明确癫痫的原因（继发性？特发性？）；
④手术尽量安排在当天第一台。
（5）精神疾病
①明确患者病种（如抑郁症、双向性精神障碍、精神分裂症等）、病史、用药情况等，必要时请精神科医师及药师会诊。
②三环类抗忧郁药（SSRI）：避免突然停用，特别是帕罗西汀和氟伏沙明，以免引起停药综合征尽量避免联合使用哌替啶、曲马多、单胺氧化酶抑制剂等，谨慎使用5-HT受体阻滞类止吐药（如格拉司琼）、阿片类药物等可能引起五羟色胺综合征的药物。
③三环类抗忧郁药（TCA）：避免联合使用氯胺酮、哌替啶、含肾上腺素的局麻药等。
④单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：避免联合使用哌替啶、曲马多、SSRI等药物；局麻时避免添加肾上腺素；建议择期手术前2周停用，必要时请精神科医师及药师会诊。
⑤锂制剂（Li）：监测心电图和锂浓度是避免锂中毒的必要措施；为预防锂在肾脏大量的重吸收，可以合理给予静脉含钠溶液；合并使用非甾体类抗炎药和ACEI会增加锂中毒的风险；严禁使用噻嗪类利尿剂。
5、骨骼肌肉神经相关疾病
（1）强直性脊柱炎、类风湿性关节炎
①了解病情及用药情况，对长期使用激素治疗的患者，围术期继续使用，术前可考虑给予“应激激素”；
②建议术前常规行颈部影像学评估（侧位伸屈位片），充分进行气道评估，无论何种手术，都需做好困难气道的插管准备；清醒下纤支镜引导气管插管可能是最安全的选择；
③建议术前行肺功能检查；
（2）脊髓损伤
①急性脊髓损伤
a.仔细了解病史及可能存在的其他伤情，完善检查，明确脊髓损伤节段及程度，在进行任何操作或处理时必须避免二次损伤；
b.优先确保气道及呼吸安全，必要时可气管插管或气管切开；
c.可给与甲泼尼龙减轻神经损伤；
d.脊髓损伤24h后，禁止使用琥珀酰胆碱。
②慢性脊髓损伤
a.进行病史回顾和体格检查，明确脊髓损伤情况及可能存在的并发症（如呼吸功能受限、肾功能不全、深静脉血栓等）；
b.对于呼吸储备有限的患者应慎用术前药，避免采用肌间沟神经阻滞等可能影响呼吸功能的麻醉方式；
c.拟在脊髓损伤平面（尤其是T10以上）以下进行手术前，尤其是拟行膀胱和肠的操作时，应该给与有效的麻醉（全麻、椎管内、局麻等），谨防出现植物神经反射亢进症，并提前准备好血管扩张药和阿托品等药物；
d.禁用琥珀胆碱。
（3）多发性硬化症（MS）
①由于MS患者选择区域麻醉尚存争议，考虑临床实际，选择全麻可能更为稳妥；若选择区域阻滞，布比卡因浓度最好低于0.25%；
②避免使用琥珀酰胆碱。
6、肝脏疾病
（1）肝脏影像检查，心脏彩超、血常规、肝、肾功、凝血、电解质等检查，必要时请会诊；
（2）监测血糖，避免低血糖；
（3）监测凝血，必要时可给与维生素K、血液制品等纠正凝血状态；
（4）避免非必要的食道内操作（特别是已明确存在食道胃底静脉曲张者），如留置胃管；
（5）肝脏功能Child-Paugh分级
参数
A（低危）
B（中危）
C（高危）
胆红素（mg/dL）
＜2
2-3
＞3
白蛋白（g/L）
＞35
30-35
＜30
PT延长时间（秒）
1-4
4-6
＞6
肝性脑病
无
中度
重度
营养
优
良
中
腹水
无
少量
大量
手术危险性（死亡率）
＜5%
25%
＞50%
A级：可相对较安全的行大部分手术；
B级：推荐改善肝脏功能后再行手术；限期（或急诊）手术需在充分准备及密切监测下手术，并与患者和家属进行充分的沟通；
C级：不建议行择期手术！
7、肾脏疾病
（1）完善血常规、凝血、肾功、电解质等各项辅助检查，确定肾脏清除率，明确肾脏功能，必要时请肾内科会诊；
（2）避免常规使用术前药物（安定、阿托品），禁止使用哌替啶止痛；
（3）对于肾功能不全的患者，尽量避免使用可能加重肾脏损害的药物（如：非甾体类抗炎药、氨基糖苷类、造影剂等）；
（4）透析患者应在术前24h进行充分的血液透析，且尽量避免或减少使用肝素，手术当日血钾水平控制在5.5mmol/L以下。
8、胃肠道
（1）胃溃疡、应激性胃溃疡（胃炎）
①避免使用可能损伤胃黏膜的药物（如非甾体类抗炎药）；
②术前给于抑酸剂（如奥美拉唑、泮托拉唑）。
（2）反流性食管炎
①避免常规使用抗胆碱能药物；
②术前给于抑酸剂（如奥美拉唑、泮托拉唑）。
（3）促胃肠蠕动药、胃酸分泌抑制剂、抗酸药及止吐药的使用建议：
①误吸风险增高的患者，可以在术前使用上述药物；
②对误吸风险无明确增高的患者，不推荐常规或联合使用上述药物；③不推荐将抗胆碱能药物用于降低误吸风险来使用。
9、内分泌系统
（1）糖尿病
①明确病程、治疗方案，监测血糖（餐前后）、糖化血红蛋白（HbA1C）；建议术前空腹血糖≤10mmol/L，随机或餐后血糖≤12mmol/L；HbA1C＞8.5%者建议推迟择期手术：
②当出现血糖控制不佳或并存明显的外周血管、神经并发症者，请内分泌科会诊，必要时延迟手术；
③合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）者推迟择期手术！
④手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂；磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用普通胰岛素控制血糖；无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。
⑤术前皮下注射胰岛素剂量调整，见下表。
胰岛素剂型
常规给药频率
术前一日
手术日
长效胰岛素
Qd
不变
早晨常规剂量的50-%
中效胰岛素
Bid
不变
早晨常规剂量的50-75%
如晚间用药，给予常规剂量的75%
中效/短效混合胰岛素
Bid
不变
更换为中效胰岛素，予早晨中效成分剂量的50-75%
短效或速效胰岛素
Tid（三餐前）
不变
停用
胰岛素泵
不变
泵速调整为睡眠基础速率
（2）甲状腺功能异常
①行甲状腺手术者，鉴于我院目前主要是局麻，术前准备按外科要求准备；
②行非甲状腺择期手术者，术前一定保证甲状腺功能正常，必要时请内分泌科会诊；
③对于甲状腺肿大明显者，建议行CT检查明确气管受压情况；
④术前给予地塞米松（2mg/6h）是合理的，无论是否为急诊；
⑤术前避免使用抗胆碱能药物（如阿托品）。
10、抗凝及血栓
（1）常见抗凝药与区域麻醉（见下表）
药物
用法
阻滞前/拔管前
需停药时间
椎管内留置导管期间用药
阻滞后/拔管后
恢复用药时间
抗凝血酶药
普通肝素
预防/治疗
4h且APTT正常
谨慎
4h
LMWH
(皮下)
预防
12h
谨慎
4h
LMWH
(静脉)
治疗
24h
不推荐
4h
华法林
口服
4-5d且INR≤1.4
不推荐
立即恢复
抗血小板药
阿司匹林(无联合用药)
无需停药
无禁忌
无禁忌
氯吡格雷(波立维)
7d
不推荐
6h
抗纤溶药
链激酶
10d
不推荐
10d
中草药
大蒜、银杏、人参
无须停药
无禁忌
无禁忌
（2）实验室检查与椎管内麻醉
实验室检查
正常值
低危
需进一步个体评估
避免椎管内麻醉
PT
11-14s(INR:0.8-1.2)
INR≤1.4
INR:1.41-1.7
INR＞1.7
APTT
25-37s
正常值上限
超过正常值1-4s
超过正常值4s
PLT
(-)X/L
＞80X/L
(50-80)X/L
≤50X/L
（3）冠脉血运重建后择期非心脏手术时机
CABG（冠脉搭桥）＞4周
PTCA（球囊扩张成形）＞2周
BMS（金属裸支架）＞4周
DES（药物洗脱支架）＞1年
（4）深静脉血栓与肺栓塞
临床表现及病史
评分
既往深静脉血栓形成
1
下肢瘫痪或近期下肢石膏制动
1
卧床超过3天，或12周内接受过大手术
1
沿深静脉走形有局部压痛
1
下肢肿胀
1
双侧胫骨结节下10cm处周径之差＞3cm
1
患侧小腿指陷性水肿
1
进展期癌症
1
可作出非深静脉血栓形成的其他诊断
—2
①建议根据病史及危险因素分析评估，进行DVT形成危险分级及Wells评分（上表）。
Wells＜2分：检测D-Dimer，若正常，可排除DVT；若异常，进行双下肢血管加压超声检查；
Wells≥2分：直接进行双下肢血管加压超声检查及相关检查。
②VTE形成危险因素评估及术前处理（见下表）
危险分级
危险因素
术前检查
术前处置
低度危险
术前卧床超过3天，或大手术后12周；瘫痪或近期下肢石膏制动；久坐不动；肥胖；妊娠/分娩；静脉曲张等。
若D-Dimer（+），行下肢静脉彩超；
若B超提示有DVT，明确其位置和状态。
低度危险无血栓者采用基础预防措施：健康教育包括下肢肌肉按摩、足踝活动、抬高患肢；
辅助措施包括弹力袜、足底泵等。
中度危险
年龄40-60岁；膝关节手术（2周内）；中心静脉置管；恶性肿瘤或化疗；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代治疗或口服避孕药；脊髓瘫痪；妊娠/产后；DVT后；血栓形成倾向；高血压糖尿病病史多年等；
尽快行下肢静脉B超检查，若无血栓，1周后或术前1日复查；
若B超提示有DVT，明确其位置和状态。
（1）中高度危险无血栓者：
基础预防+药物预防，维持至术前12h，低分子肝素或IU，Qd；
（2）中高度危险有血栓者：
尽量采用抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或严重的髂股静脉血栓不能抗凝者，请相关科室会诊，必要时防止静脉滤网，或转血管外科治疗。
高度危险
年龄＞60岁；骨盆、髋、下肢骨折及下肢严重软组织损伤；髋、膝关节置换术（预计2周内进行）；重大腹部外科手术后（1月内）；严重创伤；大面积烧伤；脊髓损伤；高血压III级；糖尿病酮症；严重凝血功能障碍等；
极高度危险
≥2项高度危险因素；
1项高度危险因素+低中度危险因素2项。
术前必须进行抗凝治疗，维持至术前12h，低分子肝素IU，Bid，根据患者凝血及血栓变化情况决定抗凝持续时间；
若抗凝后出现出血倾向，应记录出血的时间、部位、程度；查凝血和D-Dmier，及时请相关科室会诊处理，并向患者及家属交待风险。
11、急诊创伤（休克）
（1）详细了解患者病史及体格检查，密切监测血压、心率、呼吸、体温、尿量、神志、皮肤及疼痛等生命体征，尽快评估患者气道（A）、呼吸（B）和循环（C），并注意颈部脊髓损伤的风险，并尽量保证患者体温正常，需强调的是，整个围术期都必须对伤情进行持续地动态评估。
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