精彩病例讨论Case67（2）87岁，男。严重的主动脉瓣狭窄（NYHAIII级）。TAVR术后完全性左束支传导阻滞、胸痛。
Managementstrategiesandpossibleriskfactorsforventricularseptal
defectsaftertranscatheteraorticvalvereplacement:Caseseriesfromasinglecenterandreviewofliterature
陆军军医大学（第三军医大学）医院何国祥编译
第2场讨论
1、简要病史：
87岁，男。严重的主动脉瓣狭窄（NYHAIII级）。考虑行TAVR。其他病史包括有冠心病（CAD）、慢性肾脏疾病（CKD）、脑血管意外（CVA）史和阵发性房颤已经抗凝治疗。
2、主要辅助检查：
超声心动图（UCG）：显示正常的左心室收缩功能和严重主动脉瓣狭窄。平均主动脉瓣跨瓣压梯度为90mmHg和58mmHg。主动脉瓣口面积0.93cm2。多排计算机断层扫描（MSCT）测得得平均主动脉瓣环直径26mm，平均主动脉瓣膜口面积为mm2，轻度左心室流出道（LVOT）钙化。
两髂动脉适合于作为经皮TAVR通道（图1A和B）。
图1ACTscanshowingminimalLVOTcalcification
图1BCTscanshowingminimalLVOTcalcification
胸外科医师协会危险计分（calculatedSocietyofThoracicSurgeons，STS）为6.1%。尽管系中等风险，但因为高龄和衰竭而成为外科手术主动脉瓣置换术的高风险者。
3、操作过程和结果：
通过股动脉途径进行经皮TAVR，采用ZMEDII22mm×5cm×cm瓣膜成形术球囊对主动脉瓣进行预扩张。1个29mmEdwardsSapienXT人工瓣(EdwardsLifesciences,IrvingCA)在快速心室起搏下植入（图1C）。操作后出现完全性左束支传导阻滞，不需要永久起搏治疗。术后UCG：跨主动脉瓣膜压力梯度降低至5mmHg，跨主动脉瓣峰值梯度8mmHg。术后3天出院。
图1CTransfemoraldeploymentof29mmEdwardsSapienXTvalve.
出院后1周，出现短暂的胸痛发作。ECG发现有单形性室性心动过速（VT），bpm，没有血流动力学障碍。再次入院前，因为有心房颤动而口服胺碘酮。
UCG见图1D
图1DTransthoracicechocardiogramwithparasternalshort-axisview
4、今天讨论的问题：
（1）图1D表现和存在的问题？
（2）进一步处理？
5、上一次（第1场）讨论的问题：
（1）图1D表现和存在的问题：
经胸UCG胸骨旁短轴：显示心底部室间隔膜部缺损（4mm），左向右分流。估测肺动脉压在正常范围内。
（2）进一步处理：
没有观察到进一步的事件如VT。继续口服胺碘酮，推荐用植入型心律转复除颤器（ICD），但病人未接受。乃佩戴体外自动除颤器（穿戴除颤背心）出院，继续胺碘酮治疗。
在30天、6个月的随访中，心功能恢复至NYHAII级。未再因为心力衰竭、心律失常住院治疗。也未记录到心律失常。随访经胸超声心动图显示VSD的大小与左向右分流稳定。右心室大小、肺动脉压力保持正常。
结果，病人决定不接受经皮关闭、封堵VSD。术后2年，活动耐力好，很小的VSD剩余分流。6.讨论和点评：
见Case68(待续）
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