急性心肌梗死是心血管疾病常见死亡原因之一。虽然核素显像、CT血管造影、冠状动脉造影等技术均可有效诊断急性心肌梗死，但心电图(ECG)仍然是经典的检查方法，可有效的观察疾病的发生、发展及预后，指导我们的临床工作，但应注意对各种波形变化的识别，警惕一些误区，避免漏诊或误诊，下面将对心电图一些特殊的变化给予解读。1急性心肌梗死超急性期和急性期的心电图改变 ST段抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。其标准是：2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2-V3导联，男性≥0.2mv或女性≥0.15mv；和（或）其他导联≥0.1mv。ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型、凸面向上型、单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。1.1巨大R波型ST段抬高 巨大R波型ST段抬高见于心肌梗死的超急性期，常先Q波出现，以前壁心肌梗死最为常见，也可见于下壁心肌梗死。巨大R波型ST段抬高的确切机制尚不清楚，现认为和梗死心肌周围的传导阻滞有关，反映了梗死部位周围存活心肌激动延迟且传导缓慢，其图形表现为ST段呈尖峰状或下斜型明显抬高与QRS的下降支T波的上升支融合，相关S波振幅减小或者消失，J点消失，QRS波群时限轻度增宽，使得QRS-ST-T波群形成一个呈峰尖、边直、底宽的酷似巨大R波的特殊形态。巨大R波ST段抬高出现在缺血损伤区相对应的导联与ST向量的方向有关，对于梗死定位有指导意义，因其发生于心肌梗死的超急性期，所以很难被发现，临床上易导致漏诊，应给予高度警惕，并且应注意与室性心动过速、室上性心动过速及室内阻滞相鉴别。1.2墓碑形ST段抬高 墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式，以老年人发生率高。其ST段向上凸起并快速上升高达8mm-16mm之间，凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小、时限狭窄通常＞0.04s，抬高的ST段与其后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T波，且T波常无倒置。年，由Wimalaratma首次报道，并称此特殊ST段抬高形式为墓碑形（tombstoning）。呈墓碑形ST段抬高者冠脉造影常显示左前降支近端严重狭窄，往往伴有多支冠脉病变，以前壁梗死多见，多为发生透壁性心肌梗死，入院1周内并发症多、泵衰竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞、心梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多，死亡率显著增高。此种心电图改变可作为判断AMI预后的一个独立指标。1.3缺血性J波 缺血性J波常出现于心肌梗死的超急性期，表现为新出现的J波或原有J波的振幅增高或时限延长。有研究证实J波等形成与Ito电流相关，Ito电流又称瞬时外向钾电流，是一种重要的钾离子流。Ito电流明显增强时，意味着将有较多的K+带着正电荷流向细胞外，使动作电位的电压在1相明显下降，形成l相及2相起始部的向下切迹即对应缺血性J波。国内有观察研究显示缺血性J波常伴有恶性室性心律失常出现。ST段抬高的心肌梗死常因红色血栓引起冠脉的完全闭塞，进而引起长时间、严重的心肌缺血儿导致大面积的心肌坏死。此时，程度不同的心肌坏死区域之间、坏死区与正常心肌、以及坏死区与周围的缺血心肌之间，肯定存在机械、病理解剖学、生化功能、电功能等诸多方面的差异和离散，缺血性J波出现时提示电功能的异常和差异更为显著，造影急性心肌梗死患者的室颤阈值下降，更易出现室颤导致患者发生猝死。故缺血性J波是伴有ST段抬高心肌梗死患者发生猝死的高危预警指标。1.4ST抬高性心梗的缺血分级 ST抬高性心梗可按照Birnbaum缺血分级标准进行缺血分级，1级缺血：T波直立高大对称并达到顶峰；2级缺血：ST抬高不伴有QRS波终端扭曲变形；3级缺血：除ST段抬高外，QRS波终末部扭曲且常伴R波增高与S波消失。有文献报道，3级缺血组心肌梗死面积大于2级缺血组，且溶栓后易于出现ST段回降不良，导致再灌注效果差，心功能和预后差。2急性心肌梗死心电图某些导联的特殊意义2.1aVR导联的特殊诊断价值 心电图上表现为aVR和V1导联ST段抬高，aVR导联ST段抬高大于V1导联，V3、V4、V5导联ST段下移，且V4导联ST段下移最严重，多提示左主干病变。有文献报道以aVR导联ST段抬高的幅度大于V1导联来鉴别左主干闭塞和LAD闭塞的敏感性为81％，特异性为80％，且aVR导联ST段抬高越明显，病死率越高。 当aVR导联ST段抬高、完全右束支传导阻滞、V5导联ST段下移和V1导联ST段抬高＜2.5mm，高度提示第1间隔支(S)近侧LAD闭塞。研究发现，前壁心肌梗死时Ⅱ、Ⅲ或aVF导联ST段下移高度提示影响S1+D1、S1或D1；II、III或aVF导联ST段抬高提示D1远侧的LAD闭塞；V1导联ST段抬高≥3mm是S1近侧LAD闭塞的一个特异指标，aVR导联ST段抬高提示S1+D1和S1近侧的LAD闭塞，并且无侧支循环。 前侧壁心梗病人的aVR导联ST段下移，预示大面积的心肌梗死和比较差的左室功能。故急性冠脉综合征病人如出现aVR导联ST段抬高或压低，提示可能有严重的左主干病变、左前降支近段病变或严重的三支病变，病人有大面积的心肌缺血或坏死，预后比较差，要高度重视，尽早进行干预治疗。2.2急性前壁心肌梗死时肢体导联ST段改变 前壁心肌梗死患者常伴有一个或多个下壁导联的ST段偏移，其机理至今尚不清楚，但目前多数学者认为其可能为：1、部分患者左冠脉占优势，左前降支不仅供应前壁及心尖部心肌的血液，而且绕过心尖部供应左室下壁部分心肌的血液；2、也可能是一部分患者为多支冠脉病变，即供应左室下壁心肌的右冠脉或左回旋支也发生了一定程度的狭窄但尚未完全闭塞。有研究认为前壁AMI出现下壁导联ST段抬高预示发生室间隔穿孔且死亡率明显高于单纯前壁心梗。2.3急性下壁心肌梗死时胸前导联ST段的改变 胸前导联ST段压低急性下壁心肌梗死合并胸前导联ST段压低的发生率约为50％-70％。目前认为其机制可能是：①下壁导联ST段抬高的镜像改变；②前壁心内膜下心肌缺血；③与后壁和侧壁心肌缺血有关提示梗死面积大；④多支病变。当胸前导联ST段压低大于2.0mm时，其心衰、休克、心律失常的发生率及病死率明显增高。ST段呈持续性压低则提示有大面积梗死，是诊断急性下壁心肌梗死高危亚群的一个重要指标。 胸前导联ST段抬高在急性下壁心肌梗死患者中，有不到10％的病例伴有胸导联ST段抬高。最常出现在V1、V2导联，多数认为合并有右室梗死，往往存在右室心肌坏死和收缩功能丧失，心电图特征为V1、V2到V6导联ST段抬高的程度进行性降低，且胸前导联无Q波。据此可与急性前壁心肌梗死相鉴别。3急性心肌梗死心电图的定位诊断3.1左主干闭塞的定位诊断 急性左主干闭塞时前降支和回旋支的供血区域均会受到累及，因此ST段综合向量偏移方向指向右上，12导联心电图主要表现为aVR、V1导联ST段台高且STaVR＜STV1，ST段向量方向相反的导联表现为ST压低，主要为V2-V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF以及Ⅰ、aVL导联ST压低；其中Ⅱ、aVF导联ST段压低提示左心室基底部缺血，V2导联ST段压低提示左心室后壁缺血。左主干闭塞心肌梗死aVR、V1导联ST段抬高幅度不大，而对应导联ST压低明显，容易误诊为心内膜下心肌梗死。近年来，有学者提出诊断左主干急性心肌梗死的“6+2”心电图诊断标准：≥6个导联的ST段明显下降，主要分布在前壁V3-V6以及Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL导联；2个导联的ST段升高（aVR、V1），同时ST段升高≥1mm与STaVR＜STV1。当然，满足6+2标准时要注意和多支冠状动脉病变相鉴别，后者不存在STaVR＜STV1；心电图特征符合以上标准时，其诊断左主干发生病变的灵敏度为90％，特异度为86.7％；且研究表明，aVR导联和V1导联ST抬高＜0.1mV，STV4-6压低≥0.2mv，STII、aVF压低≥0.1mV，对诊断左主干闭塞有较高的阳性率。3.2左前降支病变的定位诊断 当左前降支闭塞会使ST段空间向量向左侧方向偏转。因此，分析ST段抬高的胸前导联并结合肢体导联ST段向量变化部位判断前降支近段与中远段病变。 第一间隔支和第一对角支近端闭塞第一间隔支的近段血管闭塞时，主要缺血区在左心室基底部，因而ST段抬高向量指向心脏基底部而背离心尖部。ST段抬高向量指向aVR、aVL导联，背离Ⅱ、Ⅲ、aVF导联方向，因此12导联心电图主要表现为aVR、aVL、V1-V4导联ST段抬高，且STaVL＜STaVR；而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联与V5导联ST段压低，STIII＜STII。研究表明，当前壁心肌梗死伴aVR导联ST段抬高同时V5导联ST段压低，V1导联ST压低≥2.5mm提示第一间隔支近段闭塞，不论第一对角支或第一间隔支闭塞，当伴有下壁导联ST段压低≥1mm时，高度提示前降支近段闭塞；aVR导联ST段抬高同时aVL、Ⅲ、aVF导联ST降低定位第一间隔支和第一对角支近端闭塞的灵敏度为85％、特异度为95％。 第一间隔支和第一对角支之间闭塞当闭塞部位在第一间隔支和第一对角支之间时，主要缺血区位置较高，位于左心室前侧壁，ST向量指向I、aVL导联，而背离Ⅲ导联，ST向量方向与Ⅱ导联垂直。因此，Ⅱ导联ST段位于等电位线。由于室间隔基底部未累及，V1导联ST段一般不抬高，aVL导联抬高更明显，Ⅲ导联对应性ST段明显压低。 对角支远端闭塞闭塞部位位于第一间隔支和第一对角支之后，缺血区主要位于左心室下壁与前侧壁，额面ST向量指向心尖部，横面向量指向左前方向。心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF和V3-V6导联（V2导联不明显）ST向量抬高，而aVR导联ST压低，且STII＜STIII，V1、aVL一般不会出现ST段抬高。因此，aVL导联ST段压低提示第一对角支远段闭塞。3.3回旋支闭塞 左心室后侧壁由回旋支供血，因此回旋支闭塞时ST缺血向量向左下方向，与Ⅱ导联方向基本一致，而与aVR导联方向背离，心电图特征为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，且幅度STⅡ＜STⅢ，aVR导联ST段压低，Ⅰ导联ST处于等电位线或抬高。下壁心肌梗死时可以是由于右冠状动脉或者回旋支闭塞所致，约20％的罪犯血管是回旋支。鉴别下壁心肌梗死的罪犯血管的具体部位V4R导联ST段具有重要意义，V4R导联是最常用的右胸导联，且由于回旋支闭塞不累及右心室，V4R导联ST段在等电位线或压低伴T波倒置是回旋支闭塞的心电图特征之一。因此，对所有下壁心肌缺血或梗死患者，均应记录V3R、V4R导联心电图，对判断下壁心肌梗死是否合并右心室梗死，鉴别右冠状动脉与回旋支闭塞及确定右冠状动脉近端或远端闭塞均有重要意义。但由于右心室壁薄，ST段改变在右心室对应的导联持续时间短，容易引起临床忽视。当Ⅰ导联ST处于等电位线，STⅡ=STⅢ，未记录V4R导联心电图时，ST段压低（V1+V2+V3）/ST段抬高（Ⅱ+Ⅲ+aVF）的比值对于鉴别病变部位有一定意义，比值＜1提示回旋支闭塞。3.4右冠状动脉近端、远端闭塞 右冠状动脉通常提供左心室下壁和后壁中部、右心室和房室结的血供。右冠状动脉近端闭塞时，左心室下后壁及右心室均累及，闭塞部位位于右冠状动脉远端，右心室不被累及。当右冠状动脉闭塞时，额面ST向量偏移指向右下方向，与Ⅲ导联方向基本一致，而与Ⅰ导联方向相反。右冠状动脉病变心电图主要表现为：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，且幅度STⅢ＜STⅡ；V4R导联ST段抬高伴T波直立对于鉴别右冠状动脉近端与远端至关重要，右胸前V4R导联出现ST段抬高伴T波直立，常提示右冠状动脉近端的右心室支闭塞：而右冠状动脉远端的右心室支闭塞时，右心室不被累及，V4R导联ST段在等电位线。当右冠状动脉近段闭塞时会出现右心室缺血或梗死，这会使ST段空间向量方向转向右前下方，位于右胸前壁的导联如V3R、V4R导联会出现ST段抬高，通常V1导联也会出现ST段抬高。但是当右冠状动脉和回旋支均有严重病变存在时，往往使确定下壁心肌梗死的罪犯血管变得困难。 心电图作为一种简便易行的诊断方法已在急性心梗的诊断中得到更为广泛的应用。近年来，对心电图在急性心梗中的应用有了更为深层次的认识，包括心梗的诊断标准、分期演变及临床意义、心肌微循环血流再灌注的评价、判断梗死相关动脉以及评价预后等。心电图能提供丰富而重要的倩息，仍是其他检查方法不能替代的。相信随着临床研究的深入开展。心电图将在急性心梗的诊断与治疗中发挥更重要的作用。
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