心脏再同步治疗(CRT)对于部分心力衰竭患者带来的益处是可靠而显著的：改善心功能，提高生活质量，降低死亡率。但是不幸的是，并不是所有的心衰患者都能从CRT获益。CRT治疗的本质是提前激动延迟激动的左室侧壁，因此对于左室延迟激动的患者是有效的。还需要考虑CRT的昂贵价格和作为侵入性治疗不可避免的并发症，临床实践中最重要的是选择能够从CRT获益的心衰患者。年欧洲心脏病学年会于9月3日发布了临床试验Echo-CRT的研究结果，该研究同期发表在新英格兰医学杂志上。Echo-CRT研究简介如下：
研究背景：心脏再同步治疗（CRT）可降低伴有宽QRS波群的慢性收缩性心力衰竭患者的心衰住院率和死亡率。而心脏超声提示较窄QRS波群的心衰患者也会发生机械运动不同步，小规模临床试验提示CRT也可能给这类患者带来临床益处。EchoCRT研究旨在评估CRT对窄QRS波群存在机械运动不同步的心力衰竭患者的临床疗效。
方法：该研究为国际多中心、前瞻性、随机对照、双盲临床研究，受试者来自个医学中心，满足如下条件：NYHA心功能III级或IV级心力衰竭，左心室射血分数≤35％，QRS＜毫秒，超声心动图显示左心室收缩不同步。计划入选例患者，所有受试者均接受CRT植入手术，随机分配后分别开启或关闭CRT功能，程控至CRT关闭的那组患者通过程控最小化右心室起搏，研究主要终点为全因死亡或因心力衰竭入院发生率。
结果：年3月13日，临床研究数据监督委员会裁定本项研究因无效终止。研究终止时，接受随机化后的名患者平均随访时间为19.4个月。CRT组的名患者中，名患者发生主要终点事件，而对照组的名患者中有名发生主要终点事件（28.7％vs.25.2％,HR1.20,95％CI0.92-1.57,P=0.15）(见图1)。CRT组和对照组分别有45例和26例死亡(11.1％vs.6.4％,HR1.81,95％CI1.11-2.93,P=0.02)。(见图2)
图1Kaplan-Meier曲线显示主要研究终点（死亡和因心衰住院发生率）在两组间无差异
图2：Kaplan-Meier曲线显示CRT治疗组全因死亡率显著高于对照组
研究结论：对于QRS＜毫秒的收缩性心力衰竭患者，CRT不仅不能降低患者死亡率和因心力衰竭的入院率，甚至有可能增加心衰患者心血管死亡。
Echo-CRT的研究结果给出的信息是非常明确的：窄QRS心衰患者接受CRT治疗，不仅无益，还可能有害。仔细分析该研究会发现Echo-CRT的临床设计中存在很多问题，同时也给了临床实践许多启示：
1）窄QRS接受CRT不仅无益反而有害尽管入选标准是QRS间期小于ms，但两组患者的平均QRS间期都是ms。当QRS＞ms时说明患者根本不存在任何的电激动延迟。CRT治疗是根本是纠正电激动延迟导致的机械收缩不同步，因此从病理生理基础上窄QRS根本不适合接受CRT治疗。而实际上各个时期的治疗指南从未推荐窄QRS心衰患者接受CRT治疗。Echo-CRT的研究结果证实了窄QRS心衰患者接受CRT治疗死亡率增加近2倍（HR1.81,95％CI1.11-2.93）。由于心血管死亡是CRT治疗组高死亡率的主要驱动因素，可见正是CRT治疗无反应同时有不良作用的结果。Echo-CRT研究结果还给出一个提醒：CRT不是没有危害的，当CRT治疗没有益处时，其不良反应就更加突出，包括围手术期并发症、电极导线相关并发症、较高的右心室起搏比例恶化左室收缩功能，左室电极起搏的致心律失常作用等。Echo-CRT研究中就发现CRT治疗组有更多的电极导线相关并发症和不恰当电击事件。
2）心脏超声对于窄QRS心室不同步的评价无助于CRT指证的选择Echo-CRT研究结果是无法回答应用超声心动图来评估心室的机械不同步是否存在问题。问题的关键是Echo-CRT的研究结果告诉我们：即使窄QRS心衰患者存在心室机械不同步，CRT治疗也是无效的。应该认识到CRT治疗就是通过电刺激来纠正左心心电传导延迟导致的机械收缩延迟，从而纠正机械收缩不同步，提高心脏工作效率。对于大部分合并左束支传导阻滞心衰患者，宽QRS间期意味着左室侧壁的电激动延迟。当患者存在电激动延迟（宽QRS间期）时CRT的治疗是有效的。没有电激动的延迟，CRT如何能通过纠正电激动延迟来改善机械收缩不同步呢？这是CRT治疗的病理生理基础确定的。因此Echo-CRT研究给临床最大的启示是：应用超声心动图评价心室是否存在机械不同步，对于选择合适的接受CRT治疗能够获益的患者是没有意义的。
3）ECG依然是CRT适应证最好的选择依据常规的简单的12导联体表ECG其实包含许多信息，简单的讲，如RBBB患者左室是先激动的，而LBBB患者，左室侧壁是最晚激动的。对于非特异性室内传导，可能在希氏束-浦肯野系统或心室心肌存在延迟传导。那么窄QRS意味着什么？窄QRS意味着左室和右室是同时激动的。相比复杂的心脏超声技术，12导联体表ECG这种简单的、传统的、古老的检查技术，仍然是除了左室射血分数以外，唯一的、有循证医学证据的、用来判断是否能够CRT获益指证的工具。
4）轻度增宽的QRS患者能否从CRT获益仍不确定早期有两个临床研究奠定了指南推荐CRT用于治疗QRS＜ms的NYHA心功能III/IV级心衰患者的循证医学基础，即COMPANION和CARE-HF研究。这两个研究虽然入选标准是QRS＜ms，但实际入选人群的平均QRS间期为ms。随后的MEDIT-CRT研究入选了QRS≥ms的NYHA心功能I或II级心衰患者，发现只有QRS≥ms的心衰患者才能从CRT治疗中获益。RAFT研究同样虽然如入选标准中是NYHA心功能II或III级和QRS≥ms的心衰患者，但实际入选人群的平均QRS间期≥ms，同样，平均随访3.3年后发现只有QRS≥ms的心衰患者才能从CRT治疗中获益。CRT临床研究的一个meta分析也证实QRS≥ms的宽QRS患者能够从CRT获益，而对于QRS＞ms的患者是否CRT获益给予质疑。因此目前的指南强烈推荐CRT治疗在QRS≥ms和左束支阻滞的心衰患者中获益最大。Echo-CRT研究中入选患者的平均QRS间期是ms，因此对于QRS间期ms-ms的LBBB心衰患者是否应该推荐CRT治疗仍然是不清楚的。目前年ESC指南和年AHA心衰治疗指南对于QRS间期-ms的患者给出如下推荐：对于窦性心律、已接受指南指导的药物治疗仍有中重度症状、左心室射血分数≤35％，且心电图为LBBB者推荐CRT治疗。Echo-CRT的研究结果对于该指南推荐没有任何影响。但是该研究提示对于QRS＞ms的心衰患者不推荐应用超声心动图评价机械不同步作为选择CRT治疗的依据。
总结：Echo-CRT研究结果不仅仅是对窄QRS心衰患者不能从CRT获益的证实，更促使临床医师重新正视CRT治疗的最根本的病理生理学基础。Echo-CRT研究结果绝非是对CRT治疗获益的否定，而是强调正确的治疗应该用于正确选择的病人。期望Echo-CRT研究结果对临床实践中给出的众多启示，能对众多医师如何把握CRT适应症有所帮助。
参考文献：
年欧洲心脏病学年会，《新英格兰医学》杂志，年9月
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