病历摘要
患者男性，48岁，突然胸闷、心悸、头昏7h，晕厥2次。既往无高血压、心脏病史。
体检：T37°C，P次/min，R23次/min，BP/78mmHg。神志清，精神萎靡，颈静脉稍怒张。心界不扩大，心率约次/min，律不齐，未闻及病理性杂音。两肺无异常。肝脾肋下未及。
急诊查心电图（图1）示：平均心室率达次/min，P波无法辨认，R-R间期不等，多数为0.28-0.30S，最长达0.44S。QRS时间约为0.12S，呈右束支传导阻滞型，心电轴左偏。心电图诊断：极速型心房颤动伴心室内差异性传导。先后用胺碘酮、利多卡因静脉注射，1h后未见效遂收治入院。
图1患者的急诊心电图
次日晨患者症状有所改善，复查心电图（图2）示：P波仍欠清晰，QRS形态与图1相同，QRS波群成对出现，R-R间期为0.34S、0.62S，平均心室率次/min，且长间歇后的第2个QRS波群较宽大。加长II、V1、V2中可见窦性P波，频率67次/min，P波与QRS波群无关。心电图诊断：分支型室性心动过速伴二度I型3:2异室传出阻滞（长-短周期致心室内差异性传导二联律）。心肌酶谱、x线胸片、超声心动描记术等检查均正常。
图2患者次日复查时的心电图
住院期间患者一直口服胺碘酮，第3天复查心电图（图3）示：窦性心律，心率60次/min，QRS形态正常，部分导联ST-T改变。心电图诊断：窦性心律，ST-T改变。对照发作前后心电图，急诊心电图（图1）修正诊断：分支型室性心动过速多数1:1传导，偶伴二度I型异室传出阻滞。
图3患者第3天复查时的心电图
讨论
分支型室性心动过速发作时，QRS时间≤0.12S，可呈右束支传导阻滞型合并额面QRS电轴左偏或右偏以及左束支传导阻滞型，多见于年轻人，常无明显器质性心脏病证据。此类心动过速应与室上性心动过速伴束支及分支阻滞鉴别，如有房室脱节提示分支型室性心动过速。本例心动过速发作时QRS时间约为0.12S，呈右束支传导阻滞型，心电轴左偏，图2中可见房室脱节，发作终止后（图3）QRS形态正常，且经X线胸片、超声心动描记术等检查证实心脏无器质性病变，符合分支型室性心动过速的诊断标准。
本例特点为：
①开始发作时心室率快而不齐，平均达次/min，且伴有明显血流动力学改变。过去一般认为分支型室性心动过速的频率为次/min左右，很少超过次/min，且反复发作，症状较轻，罕有引起血流动力障碍者。新近左心室特发性室性心动过速的新分类方法中认为，分支型室性心动过速的频率多在-次/min，室性心动过速发作时患者可有心悸、眩晕、晕厥等症状。本例与此相符。
②室性心动过速发作时R-R间期不等，存在异室传出阻滞。即异位起搏点与心室之间的传导阻滞，表现为部分室性QRS波群漏搏。本例心动过速发作时（图2）QRS波群成对出现，长R-R间期小于短R-R间期的2倍，为二度I型3:2异室传出阻滞。
③图2中3：2异室传出阻滞使QRS波群成对发生，呈R-R间期长短交替，长间歇后QRS波群较宽大，可能存在心室内差异性传导。
本例图1误诊为极速型心房颤动的原因可能为心室率快，R-R间期不等，P波无法辨认，QRS波群呈右束支传导阻滞型易被误认为心房颤动伴心室内差异性传导的蝉联现象，与心房颤动伴短阵室性心动过速也较难鉴别。通过图2心室率减慢后窦性P波显露，出现房室脱节，且QRS形态与图1一致，故确定图1并非是极速型心房颤动。心动过速发作终止后图3为窦性心律，QRS形态正常，进一步明确了分支型室性心动过速伴异室传出阻滞的诊断。
由此可见，重视宽QRS波群心动过速发作过程中心电图的动态变化，寻找P波，分析P波与QRS波群的关系，是鉴别诊断的关键，有助于复杂性心律失常的诊断。
（来源于：心电学杂志）
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